Ghid Ambulator · Capitol 10
Documentare, ICD-10, raportare SIUI
Fișa consultului, codificarea ICD-10, raportarea lunară — hârtiile care transformă munca ta în bani decontați (sau în bani pierduți).
Ce înveți aici
- Fișa consultului ambulator: câmpuri obligatorii, semnătură, arhivare.
- Codificarea ICD-10: cum se alege diagnosticul principal, câte secundare, regulile CNAS.
- Raportarea lunară în SIUI: termen, formate, ce se raportează.
- Erorile frecvente de raportare și cum se corectează (rejecte, retransmiteri).
- Interfața cu DES (Dosarul Electronic de Sănătate) — pentru continuitate.
10.1 Fișa consultului
Câmpuri obligatorii
| Câmp | Notă |
|---|---|
| Data + ora consult | Corelat cu programul contractat |
| Date pacient | CNP, statut asigurat validat |
| Bilet trimitere (serie + număr) | Sau motiv acces direct |
| Motiv prezentare | Simptom principal |
| Anamneză + examen obiectiv | Format liber sau template |
| Diagnostic principal (ICD-10) | Obligatoriu |
| Diagnostice secundare | Recomandat |
| Servicii efectuate | Coduri Anexa 13 + puncte |
| Recomandări + prescriere | Rețetă, bilet paraclinic, control |
| Semnătură medic + parafă | Electronică sau olografă |
10.2 ICD-10 în ambulator
ICD-10 (International Classification of Diseases, revizia 10) este limbajul universal al diagnosticelor. În România se folosește ediția tradusă. Structură: literă + cifre.
Exemple frecvente ambulator
| Cod | Diagnostic | Specialitate tipică |
|---|---|---|
| I10 | Hipertensiune arterială esențială | Cardio, MF |
| E11.9 | Diabet zaharat tip 2 fără complicații | Diabet, MF |
| E11.65 | Diabet tip 2 cu control slab | Diabet |
| J45.0 | Astm predominant alergic | Pneumo, alergo |
| J44.9 | BPOC, nespecificat | Pneumo |
| K21.0 | Boală de reflux gastro-esofagian cu esofagită | Gastro |
| M79.7 | Fibromialgie | Reumato, neuro |
| N39.0 | Infecție urinară, localizare nespecificată | MF, uro |
| H52.4 | Prezbiopie | Oftalmo |
| H40.11 | Glaucom cu unghi deschis, ochi drept | Oftalmo |
| F32.9 | Episod depresiv, nespecificat | Psi |
| Z00.0 | Examen medical general, adult, fără diagnostic | MF, pentru controale periodice |
Reguli CNAS pentru ICD-10
- Un diagnostic principal per episod (cel mai specific posibil).
- Până la 5 diagnostice secundare acceptate în SIUI.
- Diagnosticul trebuie corelat cu serviciile efectuate (ecografie cardiacă pentru „I10” — OK; pentru „Z00.0” — refuz).
- Codurile „Z” (motive fără boală: control preventiv, screening) au reguli speciale.
10.3 Raportarea lunară în SIUI
| Element | Detaliu |
|---|---|
| Frecvență | Lunar, până la 5 luna următoare |
| Format | XML încărcat în platformă / DA SIUI |
| Conținut | Toate serviciile efectuate, cu CNP + bilet + servicii + puncte |
| Validare | CJAS rulează validări automate în 3–7 zile |
| Rezultat | Raport validare: „accepted” / „rejected” per serviciu |
10.4 Erori frecvente de raportare
| Eroare | Cauză | Cum se rezolvă |
|---|---|---|
| „Bilet invalid” | Serie/număr greșit sau expirat | Corectare + retransmitere |
| „Asigurat inexistent” | CNP incorect sau statut suspendat | Verificare PIAS, retransmitere |
| „ICD-10 incompatibil cu serviciul” | Diagnostic care nu justifică serviciul | Recodificare + retransmitere |
| „Card nescanat” | Card nu a fost validat electronic | Declarație scrisă → cerere excepție |
| „Depășire plafon” | Puncte peste limita lunară | Regularizare trimestrială (Cap. 07) |
| „Serviciu dublu” | Același serviciu raportat de 2 furnizori pentru același pacient | Verificare cu celălalt furnizor |
10.5 DES — Dosarul Electronic de Sănătate
Sistem CNAS care agregă informațiile medicale ale pacientului. Ambulator ar trebui să publice: diagnostic, prescriere, investigații, scrisoare medicală. Accesibil pacientului (cu PIN) și medicilor autorizați. În 2025 acoperirea reală e parțială — depinde de spital.
Exemplu — O lună de raportare — perspectiva cabinetului
- 1–30 iunie: 350 consultații documentate în SIUI, în timp real.
- 1 iulie: extragere XML din SIUI + verificare internă.
- 3 iulie: încărcare raport în platforma CNAS (până la 5 iulie).
- 8 iulie: CJAS returnează raport validare — 8 servicii respinse (bilete invalide, 2 ICD-10 incorect).
- 10 iulie: corecții + retransmitere respinse.
- 15 iulie: raport final validat, 342 servicii × puncte × VP = venit brut lună.
- 25 iulie: încasare CNAS în cont.
De ce documentarea „la timp” contează
Serviciile raportate cu întârziere sau incomplete = pierdere directă de bani. Un cabinet care raportează neglijent poate pierde 5–15% din venit lunar. Investiția în software HIS bun + training asistent se amortizează rapid.
Capcane frecvente
- Termen 5 luna următoare — depășire = refuz total raport.
- Fișele consultului trebuie arhivate 100 ani (identic ca FOCG spital).
- Codificare ICD-10 aproximativă (ex: „boală cardiacă” în loc de I10) → risc audit.
- DES nu înlocuiește fișa proprie a cabinetului — e obligație de raportare, nu arhivă principală.