4 · Internări

Internări

Trei logici de plată: DRG · per diem · tarif · CNAS · DRG / zi / caz

Statul plătește internarea diferit în funcție de natura îngrijirii: o sumă unică pe „zi” ar premia lenevirea, una pe „caz” ar pedepsi îngrijirea cronică legitimă. De aceea sunt trei logici: DRG (acuți), per diem (cronici/recuperare), tarif pe caz/serviciu (spitalizare de zi).

Fluxul pacientului internat

Trei tipuri de pacient, trei tipuri de plată

TipCe face spitalulSe plătește peDe ce
Acut (DRG)Rezolvă o problemă punctualăCaz (sumă fixă pe grupă)Stimulează eficiența
Cronic / recuperareÎngrijire prelungităZi (per diem)Munca e proporțională cu timpul
De ziProcedură scurtă, fără înnoptareCaz/serviciu (tarif fix)Eviți internarea continuă scumpă

Spitalizarea de zi are durata maximă de 12 ore pe vizită (Anexa 22). Modalitățile DRG (acuți) și tariful per diem (cronici) sunt în Anexa 23. În toate cazurile nu există puncte — numeri cazuri (cu greutatea lor), zile sau servicii din liste fixe.

Decont caz = Tarif pe caz ponderat (TCP) × Valoarea relativă (VR) a grupei DRG

Fiecare externare se codifică (diagnostic principal + secundare + proceduri + vârstă/sex/durată) și un program o încadrează automat într-o grupă. Fiecare grupă are o valoare relativă (VR) — cât de „grea” e față de media 1,0 (în România aprox. 0,42 – 14,23). TCP se stabilește per spital în Anexa 23. ICM (indicele de case-mix) este VR medie a tuturor cazurilor unui spital — cu cât mai mare, cu atât spitalul tratează cazuri mai grele și încasează mai mult per caz.

Exemplu — Caz acut (DRG)

Dl. Georgescu, 34 ani, asigurat. Apendicită acută → UPU → chirurgie.

  1. FOCG deschisă. Apendicectomie laparoscopică. Stă 3 zile.
  2. Codificare: K35 + procedură → grupă chirurgicală, VR ≈ 0,9 orientativ.
  3. Decont: TCP (ex. 1.900 lei) × 0,9 = 1.710 lei. Aceeași sumă, fie că stă 2 zile sau 5.
Cost real (exemplu)lei
Manoperă (echipă, anestezie, 3 zile)600
Medicamente + anestezice250
Materiale/consumabile (laparoscopie)320
Laborator + imagistică150
Regie (utilități, hrană)230
Total cost1.550
Decont DRG1.710
Marjă+160

Dacă ar fi făcut o complicație și ar fi stat 8 zile, costul urca la ~2.600 lei, dar decontul rămânea ≈ 1.710 → pierdere ~900 lei. De aici obsesia pentru durata de spitalizare.

Exemplu — Caz cronic (per diem)

Dna Marin, 72 ani. La 6 săptămâni după AVC, internare la recuperare neurologică.

  1. Internare continuă pe secția de cronici. Kinetoterapie + logopedie zilnic. Stă 21 de zile.
  2. Decont: nu pe caz, ci pe zi. 21 zile × ~250 lei/zi orientativ (recuperarea neurologică poate avea tarif majorat cu până la 30%) = ~5.250 lei.
  3. Logica e inversă față de acut: cu cât stă mai mult (justificat medical), cu atât decontul e mai mare.
Exemplu — Spitalizare de zi

Dl. Albu, 61 ani, tratament oncologic. Programat pentru o ședință de chimioterapie.

  1. Fără înnoptare (durata ≤ 12h — Anexa 22).
  2. Serviciul (ședința cu monitorizare) se decontează pe tarif fix: ~324 lei/ședință orientativ.
  3. Citostaticul se decontează separat pe Programul Național de Oncologie (DCI, cantitate, flacon/serie).
  4. Oncologia se poate deconta la nivel realizat, peste valoarea de contract (HG 5/2026).

Capcană: a băga medicamentul de program în „costul cazului de zi” și a-l raporta de două ori. Sunt căi separate.

De ce contează codificarea și durata

La acut, codificarea determină grupa, deci suma. Un diagnostic secundar sau o complicație nedocumentată pot muta cazul într-o grupă mai „ușoară” și mai prost plătită (subcodificare). Invers, durata peste media grupei crește costul fără să crească decontul. Managementul clinic-financiar = codificare completă + durată controlată + atenție la outlieri.

La ce să fii atent
  • Subcodificarea = pierdere directă. Investește în calitatea codificării.
  • Outlieri (cazuri mult peste durata medie) au reguli speciale — urmărește-i separat.
  • Nu interna „de zi” ce trebuie continuu și invers — tipul greșit = decont greșit.
  • Cronici: fiecare zi trebuie justificată în documentație; zilele nejustificate nu se plătesc.
Aici e diferența cea mai mare

JUD — categ. I–II, case-mix complex (ICM mare), tarif mediu pe caz mai mare; poate face și spitalizări de zi complexe. MUN — categ. III–IV, cazuri simple, ICM mic; ce depășește competența se transferă. Din 2026 toate spitalele raportează costuri reale → TCP se recalibrează.

Ghid complet — 12 capitole
De la Junior la Expert: Internările pe deplin înțelese
Cadru legal, structura spitalului, cele 4 porți de internare, FOCG, sistemul DRG (TCP × ICM × VR), spitalizare de zi, per diem, medicație PNS, gărzi, achiziții, raportare CNAS și interfețele cu UPU/ambulator.

Calculator Internări — decont per episod

Trei mecanisme de plată în paralel (HG 521/2023, cap. IV): DRG pentru acuți, tarif pe caz pentru spitalizarea de zi, per diem pentru cronici / recuperare. Fiecare cu propriile reguli de validare a cardului și raportare (SMDPC ziua 5).

VR 1.15 · DMS 4 zile · Chirurgie generală
Tariful pe Caz Ponderat e negociat anual per spital, pe categorie.
Inclusă în DRG / per diem — cost intern spital, nu afectează decontul CNAS.
Pass-through PNS — decont separat de CNAS peste tariful de spitalizare (HG 521/2023 · cap. VIII).
Medicație inclusă în DRG
Doze:
Doze:
Doze:
Medicație PNS · pass-through CNAS
  1. Internare + deschidere FOCG
    Diagnostic de internare, consimțământ informat, plan terapeutic inițial.
    § HG 521/2023 · cap. IV
  2. Validare card sănătate (72h)
    Introducere în PIAS. Fără card = caz invalidat la raportare.
  3. Investigații paraclinice
    Toate incluse în DRG — nu se facturează separat către CNAS.
    estimare cost intern
    Spital
    -288 lei
  4. Intervenție / tratament principal
    Grupa H08B — Colecistectomie laparoscopică. DMS: 4 zile.
    manoperă + consumabile (medicație — mai jos)
    Spital
    -576 lei
  5. Medicație standard administrată
    Inclusă în tariful DRG — cost pentru spital, fără decont separat.
    antibiotice, analgezice, anticoagulante, perfuzii
    Spital
    -304 lei
  6. Spitalizare efectivă — 4 zile
    În DMS.
    regie + hotelier
    Spital
    -576 lei
  7. Externare
    Bilet externare + scrisoare medicală + rețetă SIPE (dacă e cazul) + CM electronic.
  8. SMDPC — raportare până în ziua 5 luna următoare
    Set Minim de Date la nivel de Pacient către SNSPMPDSB pentru grupare DRG.
    § Ordin 1857/441/2023
  9. Decont DRG · CNAS
    TCP 1.900 lei × VR 1.15 = 2.185 lei
    CNAS
    +2.185 lei
Decont final pe episod
CNAS
+2.185 lei
Decontat din FNUASS
Pacient
0 lei
Coplată / extra-contract
Spital
-39 lei
Pierdere estimată
DRG e „preț fix pe caz" (2.185 lei). Medicația PNS (0 lei) se decontează peste DRG, pass-through. Marja = DRG + PNS + coplată − cost intern (inclusiv medicație). Caz în pierdere — spitalul acoperă diferența din alocarea globală.
Pentru textele oficiale și lista completă a actelor citate, vezi indexul de acte normative.
Asistent contract-cadru
HG 521/2023 · răspunsuri cu citate
Întreabă orice despre textul contractului-cadru. Răspund pe baza textului oficial și îți dau citate exacte cu articolele relevante.
Exemple
Sursă: HG 521/2023 (versiune consolidată) · citatele sunt extrase din text