Asistența medicală spitalicească
Cel mai complex capitol: definește DRG (acuți), per diem (cronici, recuperare), tarif pe caz (spitalizare de zi), condițiile de internare, transfer, externare.
De ce există acest capitol
Spitalizarea consumă ~40% din FNUASS. Plata „per zi” istorică încuraja internările lungi și inutile. Cazurile complexe nu erau distinse de cele simple. Trebuia un model care să plătească după complexitate, nu după durată.
Capitolul IV introduce 3 mecanisme diferite după tipul de caz: DRG (Diagnosis Related Groups) pentru acuți — plătește complexitatea, nu zilele; per diem pentru cronici/recuperare — recunoaște că durata contează; tarif fix pe caz pentru spitalizarea de zi — încurajează procedurile ambulatorii. Toate legate de o codificare riguroasă în FOCG și SMDPC.
Cum funcționează, pas cu pas
- 1Internare: programată (cu bilet de trimitere) sau urgentă (via UPU sau direct). Validare card obligatorie (72h termen pentru urgențe).
- 2Deschidere FOCG unic: date pacient + diagnostic la internare.
- 3Pe parcurs: consemnare diagnostic principal + secundare, proceduri, medicație, consumuri.
- 4La externare: bilet + scrisoare medicală + eventual rețetă și CM.
- 5Codificatorul spitalului validează FOCG → transmite SMDPC la SNSPMPDSB → primește grupa DRG și valoarea relativă.
- 6SIUI + factură lunară la CAS; regularizări trimestriale.
Termeni-cheie
- DRG
- Diagnosis Related Groups — sistem de clasificare a cazurilor acute în ~700 grupe, fiecare cu o valoare relativă (VR) proporțională cu resursele consumate.
- TCP
- Tarif pe Caz Ponderat — sumă în lei per unitate de VR, negociată per spital pe baza ICM și categorii.
- ICM
- Indice de Case-Mix — media VR a cazurilor spitalului; măsoară „complexitatea” portofoliului.
- Per diem
- Tarif pe zi de spitalizare pentru cronici și recuperare (nu se aplică DRG).
- SMDPC
- Set Minim de Date la nivel de Pacient și Caz — raportare obligatorie la SNSPMPDSB pentru grupare DRG.
- FOCG
- Foaia de Observație Clinică Generală — dosarul unic al episodului de spitalizare.
Exemplu concret
Reguli-cheie
- Trei mecanisme de plată: DRG (Diagnosis Related Groups) pentru acuți, per diem × zile pentru cronici/recuperare, tarif fix pe caz pentru spitalizarea de zi (<12h).
- Internarea programată necesită bilet de trimitere. Urgențele nu.
- Validare card la internare obligatorie (72h termen pentru urgențe).
- FOCG — dosar unic pe episod, cu diagnostic principal + secundare, proceduri, consumuri.
- Externare cu bilet + scrisoare medicală + eventual rețetă + CM.
- SMDPC (Set Minim de Date la nivel de Pacient) — obligatoriu, până în ziua 5 a lunii următoare.
Documente principale
Mecanism de plată
Acuți: TCP (Tarif pe Caz Ponderat) × Valoare Relativă (VR) a grupei DRG × ICM. Cronici: valoare zi × zile spitalizare. De zi: tarif pe caz.
Raportare
SIUI + SNSPMPDSB (grupare DRG). SMDPC ziua 5, factură până în data 3 luna următoare regularizării.
Sancțiuni tipice
- Subcodificare descoperită la audit: recuperare sume + posibile penalități.
- Raportare dublă (UPU + internare pentru același episod) → invalidare unul din cazuri.
- Discrepanțe FOCG scrisă ↔ raportare electronică → invalidare caz.
Anexe relevante
- · Anexa 22 (contract-tip spital)
- · Anexa 23 (modalități de plată)
- · Anexa 24 (indicatori)