Plafoane, program și regularizare trimestrială
Motivul pentru care nu poți factura „la nesfârșit”: plafonul e derivat din programul declarat. Aici înveți formula, ce se întâmplă la depășire și la subutilizare.
- Cum se calculează plafonul lunar de puncte, derivat din programul contractat.
- Ce se întâmplă la depășire de plafon: „la 50%” în luna 1–2, „la 100%” doar cu justificare.
- Regularizarea trimestrială: reportarea plafonului neutilizat.
- Actele adiționale la contract: modificarea programului, adăugarea de servicii.
- Cum se pierd bani prin sub-plafon și cum se recuperează prin regularizare.
7.1 Formula plafonului
Punctele/oră normate diferă per specialitate (stabilite prin Norme). Exemplu orientativ:
| Specialitate | Puncte/oră normate (orientativ) |
|---|---|
| Cardiologie | 20 |
| ORL | 18 |
| Oftalmologie | 22 |
| Ginecologie | 20 |
| Reumatologie | 16 |
| Neurologie | 14 |
| Endoscopie digestivă | 10 (dar puncte mari per procedură) |
Program contractat: 5h/zi × 5 zile = 25h/săpt.
Puncte normate cardiologie: 20 puncte/oră.
Plafon lunar = 25 × 4,33 × 20 = 2 165 puncte/lună.
La VP 6,5 RON = ~14 073 RON venit brut lunar maxim decontat.
7.2 Ce se întâmplă la depășire
| Situație | Decontare |
|---|---|
| Sub plafon (≤100%) | Se decontează integral |
| Depășire 100–110% | Se decontează, cu explicație în raport (variații sezonieră normale) |
| Depășire 110–150% | Se decontează parțial (50% peste plafon), cu justificare — activitate suplimentară aprobată |
| Depășire >150% | Refuz decontare peste plafon; posibil audit — există risc contract suspendat |
Punctele raportate sunt validate încrucișat: card scanat + bilet + istoric pacient în DES. Un cabinet care raportează 100 pacienți/lună dar cardul a fost scanat pentru 50 → audit instant. Auditul CNAS cere sumar 3 luni și extras SIUI — nu poți improviza.
7.3 Regularizarea trimestrială
La sfârșitul fiecărui trimestru, CNAS reechilibrează:
- Suma plafoanelor lunare din trimestru = plafon trimestrial.
- Dacă în lună 1 ai fost la 80%, dar în lună 3 la 130%, media trimestrială e ~103% → se decontează.
- Punctele „economisite” într-o lună se reportează în celelalte.
- Se aplică ajustări de VP (dacă VP a variat în cursul trimestrului).
7.4 Program subutilizat
Contract cu program mare + activitate mică = pierdere. Semne că trebuie ajustat programul:
- Realizezi lună de lună sub 60% din plafon.
- Ai sloturi neocupate frecvente.
- Pierzi bani pe salariu asistent + chirie fără venit corespunzător.
Soluție: act adițional cu program redus (mai puține ore contractate). Plafonul scade, dar rata utilizării crește → decontare stabilă.
7.5 Program supraîncărcat
Cabinet cu cerere peste plafon = medic muncește gratis peste plafon. Soluții:
- Act adițional pentru creșterea programului (dacă casa aprobă).
- Angajare medic asociat / colaborator (dublează programul).
- Servicii „privat” pentru pacienți dispuși să plătească (contra cost, cu contract clar).
- Filtrare bilete (nu accepți re-consulturi care puteau fi la MF).
7.6 Actele adiționale
| Motiv act adițional | Termen aprobare CJAS |
|---|---|
| Modificare program (creștere/scădere) | 10–30 zile |
| Adăugare/eliminare medic în cabinet | 15–30 zile |
| Adăugare specialitate (necesită certificat medical) | 30 zile |
| Schimbare sediu | 30 zile (necesită reautorizare DSP) |
| Renunțare contract | Preaviz 30 zile |
Cabinet oftalmologie, plafon lunar 2 400 puncte:
- Iulie (vacanță): 1 200 puncte (50%).
- August (vacanță): 1 000 puncte (42%).
- Septembrie (retur școală): 4 500 puncte (188%).
- Total trimestru: 6 700 din plafon trim. 7 200 = 93%.
Fără regularizare, în septembrie ar fi decontat doar plafonul lunar (2 400). Cu regularizare trimestrială → toate 6 700 puncte se decontează, pentru că media rămâne sub 100%.
- Plafonul e per medic, nu per cabinet — dacă ai 2 medici, ai 2 plafoane separate.
- Program declarat neîndeplinit sistematic → CJAS poate reduce plafonul din oficiu (după audit).
- Regularizarea NU compensează servicii nevalidate (bilet invalid, ICD-10 lipsă).
- Servicii „private” peste plafon trebuie să aibă contract separat semnat de pacient — altfel e „la negru”.