Ghid Internări · Capitol 11
Decontare & raportare CNAS — cum se transformă lunar FOCG în bani
Ciclul complet: colectare FOCG electronic → validare → grupare DRG → factură → regularizare trimestrială/anuală.
Ce înveți aici
- Fluxul lunar de raportare: până în ziua 5 a lunii următoare (raportare) → decontare 30–45 zile.
- Cele 3 sisteme informatice: SIUI (CNAS), DRG-Nat (SNSPMPDSB), SIA-AMS (PNS).
- Indicatorii de contract: număr cazuri, ICM realizat, DMS, procent externări vindecat/ameliorat.
- Regularizarea trimestrială și anuală — cum se compensează sub/supra-realizările.
- Audit CJAS: refuzuri, penalizări, contestații.
- Rolul comisiei interne DRG a spitalului.
11.1 Ciclul lunar de raportare
| Data | Ce se întâmplă | Cine |
|---|---|---|
| Zi 1–ultima zi a lunii | Se colectează FOCG-uri închise (externări) | Statistică medicală |
| Zi 1–3 (luna următoare) | Verificare finală codificare + procesare grupare DRG | Codificatori + șef statistică |
| Zi 3–5 | Raportare electronică la DRG-Nat + SIUI | IT + statistică |
| Zi 5–10 | Validare CNAS + posibile refuzuri | CJAS |
| Zi 10–15 | Corecție cazuri refuzate + reraportare | Codificatori |
| Zi 15–20 | Emiterea facturii lunare CNAS | Financiar-contabil |
| Zi 20–45 | Decontarea în contul spitalului | CNAS → Trezorerie |
De ce e critic termenul 5
FOCG-urile nedeclarate până în ziua 5 (raportare tardivă) intră în luna următoare — decalând încasarea cu 30 zile. Pentru un spital mediu (500 externări/lună × ~3 500 lei = 1.75 mil lei), fiecare zi întârziere înseamnă mai puțin cash disponibil pentru salarii, medicamente, furnizori. Aici cad multe spitale mici cu departament de statistică sub-dimensionat.
11.2 Cele 3 sisteme informatice
| Sistem | Operator | Ce raportează |
|---|---|---|
| SIUI | CNAS | Toată activitatea contractată (spitalizare, ambulator, farmacie, MF, laborator, stomato) |
| DRG-Nat | SNSPMPDSB | Cazurile spitalicești acute (FOCG) → grupare + validare |
| SIA-AMS | CNAS (subsistem) | Programe Naționale de Sănătate: consumul de medicație pass-through |
| SNVM | ANMDMR | Serializarea cutiilor de medicamente (verificarea autenticității) |
| Forexebug | MFP | Raportare execuție bugetară (spitale publice) — vezi Ghid Contabilitate |
11.3 Indicatorii de contract
| Indicator | Definiție | Ce se întâmplă la neîndeplinire |
|---|---|---|
| Număr cazuri contractate | Volumul negociat cu CJAS (anual, defalcat trimestrial) | Sub-realizare = reducerea plafonului anul următor |
| ICM realizat vs contractat | Media TCP-urilor cazurilor efectiv raportate | ICM prea mic = suspiciune „downcoding” involuntar; audit |
| DMS (Durată Medie Spitalizare) | Media zilelor de spitalizare per grupă DRG | DMS mult peste standard = suspiciune „over-stay” fără justificare |
| % externare vindecat / ameliorat | Calitatea rezultatelor | % agravat prea mare = analiză comisia calitate |
| Rată reinternări < 30 zile | Cât % din pacienți se reîntorc pentru aceeași boală | Peste 10% = penalizare + program corectiv |
| Rată IAAM (infecții nosocomiale) | Infecții asociate asistenței medicale | Peste prag = plan de acțiune + audit ANMCS |
11.4 Regularizarea trimestrială și anuală
La final de trimestru + de an, CJAS + spital fac regularizare:
- Sub-realizare cazuri: sumele necheltuite pot fi redirecționate către alte capitole (medicație, investiții) sau se reduc la anul.
- Supra-realizare cazuri: dacă e justificată (urgențe majore) — se poate suplimenta contractul; altfel nu se plătește peste plafon.
- Correcție PNS: consumul PNS se decontează cu întârziere, uneori 3–4 luni.
11.5 Refuzuri la validare — tipuri frecvente
| Motiv refuz | Cauză | Cum se rezolvă |
|---|---|---|
| Diagnostic principal incompatibil cu vârsta/sexul | Ex. „naștere” la bărbat | Recodificare + reraportare |
| Procedură fără indicație în DP | Codificată angioplastie fără DP cardio | Ajustare cod procedură sau DP |
| Reinternare < 30 zile pentru aceeași boală | Cazul se consideră continuare | Neplată; se poate contesta dacă justificat |
| Cardul de sănătate neverificat / expirat | Lipsă verificare online la internare | Reraportare cu verificare |
| Depășire plafon lunar | Prea multe cazuri | Se decontează în luna următoare (dacă mai e plafon anual) |
11.6 Comisia internă DRG
Fiecare spital cu peste 100 paturi are obligația unei „comisii DRG interne”: manager + director medical + șef statistică + codificatori + șefi secții importante. Se întrunește lunar, analizează:
- ICM realizat vs așteptat
- Cazuri respinse și cauze
- Trending grupe DRG „profitabile” vs „pierzătoare”
- Formare medici pe codificare