FOCG, ICD-10, epicriză, consimțământ — documentul-rege
Foaia de Observație Clinică Generală este pentru spital ce este contractul pentru un notar: fără ea, nimic nu există legal sau financiar.
- Ce este FOCG și de ce e reglementat prin OMS 1782/576/2015.
- Structura completă a FOCG: 9 secțiuni + anexe (fișă anestezie, protocol operator).
- Cum se codifică ICD-10: diagnostic principal, secundare, complicații, comorbidități.
- Reguli de codificare română (Romanian Coding Standards) — cazuri capcană.
- Consimțământ informat: cine, când, pentru ce, ce se întâmplă la refuz.
- Arhivarea FOCG: 100 de ani pentru cele oncologice, 30 pentru restul.
5.1 Ce este FOCG
Foaia de Observație Clinică Generală (FOCG) este documentul medical fundamental al unei spitalizări. Este numerotată unic per an per spital, se deschide la internare, se închide la externare/deces, și devine parte a arhivei medicale permanente. Reglementarea principală: OMS 1782/2015 și OMS 576/2015.
1. Clinic — istoricul complet al episodului, esențial pentru continuitatea îngrijirii.
2. Legal — probează ce s-a făcut, când, de cine. Malpraxisul se demonstrează prin FOCG.
3. Financiar — baza codificării DRG; fără informații în FOCG, codul nu se poate justifica.
4. Statistic — sursa pentru toate raportările MS/CNAS/EUROSTAT.
5.2 Structura FOCG (9 secțiuni)
| # | Secțiune | Ce conține |
|---|---|---|
| 1 | Date administrative | CNP, adresă, casă asigurări, categoria de asigurat, contact urgență |
| 2 | Motivul internării + anamneza | Simptome, istoric bolii actuale, antecedente personale/heredocolaterale, alergii, medicație de acasă |
| 3 | Examen clinic la internare | Semne vitale, examen pe aparate și sisteme |
| 4 | Diagnostic la internare | Diagnostic prezumtiv + coduri ICD-10 |
| 5 | Investigații paraclinice | Analize, imagistică, biopsii — rezultate lipite/atașate |
| 6 | Evoluție zilnică | În fiecare zi: notă scrisă de medicul curant despre starea pacientului |
| 7 | Foaia de temperatură + tratament | Grafic zilnic al semnelor vitale + medicație administrată (semnătura asistentei) |
| 8 | Consulturi interdisciplinare, protocol operator, fișă anestezie | Anexe cu semnătură specialist |
| 9 | Epicriza + externare | Rezumat + diagnostic final + recomandări + tip externare + coduri DRG finale |
5.3 Codificarea ICD-10
ICD-10 (International Classification of Diseases, revizia 10) este sistemul standard OMS de codificare a diagnosticelor. În România se folosește versiunea AM (Australian Modification), adoptată prin OMS 1490/2008 pentru sistemul DRG.
Tipuri de coduri în FOCG
| Tip | Definiție | Impact DRG |
|---|---|---|
| Diagnostic principal (DP) | Afecțiunea care, la sfârșitul spitalizării, s-a dovedit responsabilă în primul rând pentru internare | Determină grupa MDC (Major Diagnostic Category) → grupa DRG |
| Diagnostice secundare (DS) | Alte afecțiuni prezente care au afectat îngrijirea | Pot împinge cazul într-o grupă „cu complicații” (mai bine plătită) |
| Comorbidități (CC/MCC) | Afecțiuni cronice care influențează prognosticul | MCC = Major CC; poate dubla tariful |
| Complicații intraspitalicești | Apărute în timpul internării | Se codifică distinct, pot atrage penalizări |
| Coduri procedură (ICD-9-CM sau ICD-10-AM PCS) | Ce intervenții s-au făcut (chirurgicale, terapeutice, diagnostice) | Determină recodificarea în grupe DRG chirurgicale (plătesc mai mult) |
Pacient 70 ani, diabet + HTA, internat cu infarct miocardic anterior, tratat cu angioplastie. Corect: DP: I21.0 (STEMI perete anterior); DS: E11.9 (DM tip 2), I10 (HTA); Procedură: 00.66 (angioplastie coronariană cu stent). Grupă DRG: F60A cu MCC → ~9 000 lei. Incorect: DP: I21 (fără sub-cod), fără procedură → cade în grupă medicală fără intervenție → ~2 500 lei. Diferența: 6 500 lei pierduți.
- Diagnosticul principal se pune LA SFÂRȘITUL spitalizării, nu la internare. Poate diferi de diagnosticul de la internare.
- „Alte diagnostice” care nu au influențat spitalizarea NU se codifică (regula RCS-01).
- Codurile de simptome (R00–R99) nu pot fi DP dacă există un diagnostic definit — sunt „diagnostice de umplutură” care scad ICM.
5.4 Consimțământul informat
| Când | Ce | Baza legală |
|---|---|---|
| La internare | Consimțământ general pentru investigații și tratament curent | L46/2003 art. 6–8 |
| Înainte de intervenție chirurgicală | Consimțământ specific, semnat, cu explicații scrise despre riscuri | L46/2003, Codul Deontologic CMR |
| Pentru transfuzii | Consimțământ separat (există risc infecțios) | OMS 1224/2006 |
| Pentru participare studii clinice | Consimțământ separat, aprobat de comisie etică | OG 12/2010, Regulament UE 536/2014 |
| Refuzul tratamentului | Semnat de pacient sau aparținători (minor/incapabil) | L46/2003 |
5.5 Epicriza — arta rezumatului
Epicriza este ultima pagină a FOCG și, practic, singurul document pe care îl citesc: alți medici, pacientul, aparținătorii, CJAS-ul (la control), avocații (la reclamații). Trebuie să conțină:
- Motiv internare + istoric relevant
- Investigații cheie și rezultate anormale
- Diagnostic principal + secundare
- Tratament efectuat (nume, doze, durată)
- Evoluție (favorabilă/staționară/agravată)
- Recomandări la externare (medicație, control, regim)
- Cod grupă DRG rezultat (opțional — se completează de statistician)
5.6 Arhivare
| Tip document | Durată păstrare | Bază legală |
|---|---|---|
| FOCG oncologie | 100 ani | OMS 1782/2015 |
| FOCG obstetrică | 100 ani | OMS 1782/2015 |
| FOCG pediatrie | 100 ani | OMS 1782/2015 |
| FOCG restul | 30 ani | OMS 1782/2015 |
| Fișe UPU | 10 ani | OMS 1706/2007 |
| Registre de operații | Permanent | L82/1991 + OMS 1782/2015 |