Sistemul DRG — cum devine un pacient bani
Diagnosis Related Groups: mecanismul prin care CNAS transformă un episod clinic într-un tarif standardizat, indiferent cât a costat efectiv spitalul.
- Ce este DRG și de ce a fost adoptat în România prin OMS 1490/2008 (după modelul australian AR-DRG).
- Structura codului DRG românesc: 4 caractere (A00A) — MDC + grupă + severitate.
- Cele 3 componente ale tarifului: TCP (Tarif pe Caz Ponderat), ICM (Indice Complexitate), VR (Valoare de Referință).
- Cum se grupează un caz: din FOCG → coduri ICD-10 → software Grouper → grupă DRG → tarif.
- Reguli speciale: transfer, reinternare, outlier scurt / lung, cazuri cu ATI, decese.
- De ce „codificarea corectă” = artă și de ce spitalele au medici-codificatori dedicați.
6.1 De ce există DRG
Înainte de 2003, spitalele erau plătite „per zi de spitalizare” — un pacient ținut 20 de zile aducea de 4 ori mai mult decât unul ținut 5. Rezultatul: spitalizări artificial prelungite, cheltuieli scăpate de sub control. DRG-ul, importat din SUA (Yale, anii '80) și adaptat de Australia (AR-DRG), a inversat logica: tarif fix per caz, indiferent de durată. Spitalul care rezolvă rapid câștigă marjă; cel care ține pacientul degeaba pierde.
Odată introdus DRG-ul: durata medie de spitalizare (DMS) în România a scăzut de la ~9 zile (2003) la ~6.5 zile (2023). Spitalele au învățat să codifice complet (toate CC și MCC), să scurteze staționarea și să evite outlier-ii scurți (sub durata minimă a grupei = tarif redus).
6.2 Structura codului DRG românesc (RO-DRG v1)
Un cod DRG românesc are 4 caractere: F60A.
| Caracter | Semnificație | Exemplu |
|---|---|---|
| 1 (literă) | MDC (Major Diagnostic Category) — categoria organică principală | F = aparat circulator, G = aparat digestiv, O = obstetrică |
| 2–3 (cifre) | Grupa specifică din MDC | 60 = intervenții cardiace percutane |
| 4 (literă A–Z) | Nivel de severitate/complexitate (A = cel mai sever, Z = fără CC) | A = cu MCC (Major CC), B = cu CC, Z = fără CC |
| Cod DRG | Denumire orientativă | TCP orientativ (2024) |
|---|---|---|
| F60A | Angioplastie coronariană cu MCC | 3.8 (~9 800 lei) |
| F60B | Angioplastie coronariană cu CC | 2.5 (~6 400 lei) |
| F60Z | Angioplastie coronariană fără CC | 1.9 (~4 900 lei) |
| O60A | Naștere naturală cu MCC | 1.1 (~2 800 lei) |
| O60Z | Naștere naturală fără CC | 0.6 (~1 500 lei) |
| B01Z | Craniotomie majoră | 5.4 (~13 900 lei) |
- TCP-urile de mai sus sunt orientative — se actualizează anual prin ordin CNAS. Verifică Anexa la Norme.
6.3 Formula plății
Un caz DRG aduce spitalului:
Plată = TCP × ICM × VR
| Parametru | Definiție | Unde e stabilit |
|---|---|---|
| TCP (Tarif pe Caz Ponderat) | Coeficientul de complexitate al grupei DRG (relativ față de „media” = 1.0) | Anexa la Normele CNAS — actualizat anual |
| ICM (Indice Complexitate Cazuistică) | Media TCP-urilor spitalului × factor corector categorie | Se recalculează anual per spital, în funcție de mixul de cazuri |
| VR (Valoare de Referință) | Suma în lei alocată unui „caz-ponderat mediu” din spitalul respectiv | Se stabilește anual, per spital, de CJAS + MS (în funcție de categorie, buget) |
Spital cat. II, VR = 2 580 lei/caz-mediu, ICM propriu = 1.15.
Caz F60A (angioplastie cu MCC), TCP = 3.8.
Plată = 3.8 × 1.15 × 2 580 = 11 274 lei.
Același caz la un spital cat. IV cu VR = 1 950 și ICM = 0.9:
3.8 × 0.9 × 1 950 = 6 669 lei.
Diferența de 4 605 lei explică de ce spitalele mari „prind” cazurile complexe.
6.4 Cum se grupează un caz — pas cu pas
| Pas | Cine | Ce se întâmplă |
|---|---|---|
| 1 | Medic curant | Scrie DP + DS + proceduri în FOCG (cu coduri ICD-10) |
| 2 | Statistician / codificator | Verifică, standardizează, corectează codurile conform RCS (Romanian Coding Standards) |
| 3 | Software Grouper (DRG-Nat) | Rulează algoritmul care alocă un cod DRG unic |
| 4 | Validare CNAS / SNSPMPDSB | Verifică coerența (DP compatibil cu vârsta/sexul, procedură compatibilă cu DP) |
| 5 | Factură lunară | Toate cazurile validate se însumează într-o factură per spital |
6.5 Reguli speciale (capcane)
| Situație | Regulă | Impact |
|---|---|---|
| Outlier scurt (durată < min. grupei) | Se plătește proporțional cu zilele, nu tariful integral | Ex. externat a 2-a zi într-o grupă cu min. 4 zile = 50% din tarif |
| Outlier lung | Tarif standard + supliment per diem pentru zilele peste maxim | Ex. cronici care „scapă” dincolo de 30 zile |
| Reinternare < 30 zile pentru aceeași boală | Nu se plătește nou DRG; se consideră continuare a cazului anterior | Motiv frecvent de „refuz decontare” |
| Deces în primele 24h | Se decontează un tarif fix redus (excepție: pacient adus în stop) | Vezi Anexa Norme |
| Transfer intra-spital (secție → altă secție) | Un singur DRG (secția care închide cazul) | NU se poate factura dublu |
| Transfer inter-spital | Spital primitor: DRG complet; spital emitent: nimic (sau tarif redus dacă e „stabilizare”) | Regulă frecvent negociată |
| Caz cu ATI ≥ 96h | Recodificare într-o grupă „cu ATI”, tarif majorat cu 30–100% | Documentarea zilelor ATI e critică |
6.6 Software-ul Grouper și rolul SNSPMPDSB
Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) operează sistemul DRG-Nat. Fiecare spital raportează lunar FOCG-urile în format electronic, DRG-Nat le grupează, produce raportul de „cazuri validate” și-l trimite către CNAS pentru decontare. Fără această validare, cazurile nu se plătesc.