Medicația în spital — cost inclus vs pass-through
Cea mai neînțeleasă zonă financiară a spitalizării. Unele medicamente sunt „gratuite” pentru spital (rambursate separat), altele îi ies din DRG.
- Regula generală: medicația uzuală e inclusă în tariful DRG/per diem (cost pentru spital).
- Excepția PNS (Programe Naționale de Sănătate): medicamente scumpe decontate separat, pass-through.
- Rolul farmaciei de circuit închis (OMS 962/2009) și „condicii de medicamente”.
- Aviz DCI (Denumire Comună Internațională) și lista Cnas — cine aprobă administrarea unui medicament scump.
- OUG 71/2012 și mecanismul „clawback” — de ce industria farma plătește retroactiv statului.
- Cum se raportează consumul de medicație PNS spre CNAS (SIA-AMS separat).
8.1 Cele două regimuri
| Regim | Cine plătește | Exemple | Impact contabil |
|---|---|---|---|
| Medicație uzuală (inclusă DRG) | Spitalul (din tariful DRG primit) | Analgezice, antibiotice comune, antihipertensive, glucoză, ser fiziologic | Cost spital (cheltuială secție) |
| Medicație PNS pass-through | CNAS separat, la cost real (spitalul e „doar cassier”) | Chimioterapice oncologice, imunosupresoare, factori coagulare, ARV (HIV), medicație rare diseases | Cost neutru pentru spital (venit = cheltuială) |
| Coplată pacient | Pacient (când PNS nu acoperă sau la cerere) | Foarte rar în spital public | Venit pacient |
Un tratament oncologic modern poate costa 3 000–30 000 lei/lună. Dacă asta ar intra în DRG, spitalul ar refuza pacienții („nu ne permitem grupa”). PNS-ul separă medicația scumpă: spitalul o comandă, o administrează, o facturează separat la CNAS „la 100%” (nu îi afectează marja DRG). Astfel, alegerea terapiei rămâne clinică, nu financiară.
8.2 Farmacia de circuit închis
Reglementată prin OMS 962/2009. Este obligatorie pentru orice spital cu paturi. Nu vinde către exterior, doar către secțiile propriului spital. Structura:
- Farmacist-șef — coordonator, avizează achizițiile
- Farmaciști + asistenți de farmacie — preparare, distribuție, verificare
- Depozit central — stocuri, refrigerator pentru medicație termosensibilă
- Zonă preparare (unități receptură/oncologie) — hote sterile, echipamente pentru citostatice
8.3 Condică — traseul medicamentului
| Pas | Cine | Document |
|---|---|---|
| 1. Prescriere | Medic curant (indicație în FOCG) | „Condică de prescripții” pe secție |
| 2. Verificare + eliberare | Asistenta-șefă / farmacie | Semnătură eliberare + primire |
| 3. Administrare | Asistenta de tură | Semnătură administrare + ora în foaia de temperatură/tratament |
| 4. Descărcare stoc | Farmacie (HIS) | Stoc scade automat, cost atribuit FOCG |
| 5. Raportare consum | Farmacie + statistică | Lunar la CNAS (PNS), MS (uzuale), ANMDMR (SNVM pentru cutii serializate) |
- „Serializarea” (SNVM/OMS 1064/2019): fiecare cutie de medicament are cod bidimensional; se scanează la eliberare pentru a exclude falsurile.
- Un medicament înregistrat în condică dar neadministrat = pierdere pentru spital (nu se recuperează).
- Medicația proprie a pacientului (adusă de acasă) NU trebuie administrată în spital — legal, spitalul răspunde doar pentru medicația din farmacie proprie.
8.4 PNS — cum funcționează pass-through-ul
Programele Naționale de Sănătate sunt aprobate anual prin HG (ex. HG 423/2022 pentru PN 2022–2024). Fiecare PNS are lista sa de DCI-uri, indicații, criterii de eligibilitate. Exemple majore:
| PNS | Ce acoperă |
|---|---|
| PNS Oncologie | Chimioterapice, imunoterapie, terapii țintite |
| PNS Diabet | Insuline, ADO, teste glicemie |
| PNS HIV/SIDA | Antiretrovirale (ARV) |
| PNS Hemofilie | Factori coagulare |
| PNS Boli rare | Terapii enzimatice, orphan drugs |
| PNS Transplant | Imunosupresoare |
| PNS Sănătate mintală | Antipsihotice atipice, litiu |
Aviz DCI
Pentru medicamentele scumpe (peste un prag), medicul curant trebuie să solicite aviz DCIde la comisia CNAS/MS. Fără aviz — nu se administrează în cadrul PNS (spitalul plătește din buzunar). Termen aviz: 7–30 zile.
Pacient sân metastatic, tratament cu Trastuzumab (Herceptin). Cost DCI: ~4 500 lei/ciclu. Spitalul primește pentru administrare (spitalizare de zi oncologie) 480 lei. Pentru medicament, facturează separat CNAS 4 500 lei prin SIA-AMS (raportare PNS). Total CNAS plătește: 4 980 lei. Spitalul „câștigă” doar 480 lei — restul e pass-through.
8.5 OUG 71/2012 — clawback
Când cheltuielile totale pe medicamente compensate depășesc bugetul CNAS, statul recuperează diferența de la producători, sub formă de „taxă clawback” (%). E o supapă macro-economică prin care se echilibrează bugetul FNUASS. Nu afectează spitalul direct, dar poate duce la retrageri de la contractare (producători care „ies” din piață).