Anatomie patologică — diagnosticul final
Când AP spune „adenocarcinom G2, ER+/PR+, HER2 3+”, toată strategia oncologică (chirurgie, chimio, terapie țintită) se decide. Un diagnostic greșit aici — cinci ani de tratament greșit.
- Fluxul unei piese: recoltare → fixare → macroscopie → prelucrare → colorație → citire → diagnostic.
- Coloratia standard (HE — hematoxilină-eozină) și cele speciale.
- IHC (Imunohistochimia) — markeri diagnostici și predictivi.
- Molecular oncologic: HER2 FISH, EGFR, KRAS, BRAF, PD-L1.
- Timpul de răspuns realist: 5-10 zile lucrătoare pentru majoritate.
- Arhivarea: lame min. 10 ani, blocuri parafină min. 30 ani, buletine anatomo-patologice > 30 ani.
9.1 Fluxul unei piese
| Etapă | Cine | Timp |
|---|---|---|
| Recoltare + fixare formol 10% | Chirurg / gastroenterolog / dermatolog | Imediat — fixare 12-24h |
| Recepție AP + numerotare | Registrator + asistent AP | Ziua primirii |
| Macroscopie + orientare + descriere + prelevare cassete | Medic anatomo-patolog | Ziua 1 |
| Procesare tisulară (18-24h) | Procesor automat (Leica ASP) | Peste noapte |
| Includere în parafină (bloc) | Histotehnician | Ziua 2 dimineață |
| Secționare cu microtomul (3-5 µm) | Histotehnician | Ziua 2 |
| Colorație HE + montare lamele | Colorator automat + histotehnician | Ziua 2 |
| Citire microscopie + diagnostic | Medic anatomo-patolog | Ziua 3-5 |
| Colorații speciale / IHC / molecular (dacă e nevoie) | Idem + laborator | +2-7 zile |
| Buletin final semnat | Medic AP | Ziua 5-10 |
9.2 Colorațiile
| Colorație | Ce arată |
|---|---|
| HE (Hematoxilină-Eozină) | Standard universal — arhitectură + citologie |
| PAS | Glicogen, membrane bazale, fungi |
| Van Gieson / Masson trichrom | Colagen, fibroză (hepatică, renală) |
| Perls (albastru Prusia) | Depozite fier (hemocromatoza) |
| Congo red | Amiloid (biopsie renală, cardiacă) |
| Ziehl-Neelsen | Bacili acid-alcool-rezistenți (Mycobacterium tuberculosis) |
| Grocott (GMS) | Fungi |
9.3 IHC — Imunohistochimia
Utilizează anticorpi marcați enzimatic (peroxidază) care leagă specific proteine din țesut. Vizibilitatea sub microscop: colorație brună la locul legării.
| Marker IHC | Ce identifică / pentru ce |
|---|---|
| CK7 / CK20 | Origine tumorală (pancreas, colon, plămân) |
| ER / PR (receptori estrogen/progesteron) | Cancer mamar — decid hormonoterapie |
| HER2 | Cancer mamar / gastric — decid trastuzumab |
| Ki-67 | Indice proliferativ — grad tumoral |
| p63, PSA | Confirmare prostată |
| S100, HMB45, MelanA | Melanom |
| CD3, CD20, CD30, ALK | Limfoame, subtipare |
| PD-L1 (22C3, SP263) | Terapie imunologică (pembrolizumab, nivolumab) |
9.4 Molecular oncologic — trecerea la „terapie țintită”
| Test | Cancer țintă | Decizie terapeutică |
|---|---|---|
| HER2 FISH (dacă IHC 2+ echivocă) | Sân, gastric | Trastuzumab |
| EGFR mutații (ex. 19del, L858R) | Plămân non-small cell | Osimertinib / erlotinib |
| KRAS / NRAS / BRAF | Colorectal | Cetuximab NU dacă mutant KRAS |
| BRAF V600E | Melanom, colorectal, plămân | Vemurafenib / dabrafenib |
| ALK, ROS1 (FISH sau IHC) | Plămân | Crizotinib / alectinib |
| MSI / dMMR | Colorectal, endometrial | Pembrolizumab imunoterapie |
| BRCA1/2 | Ovar, sân, prostată, pancreas | Olaparib (PARP inhibitor) |
Testul molecular oncologic e adesea „gatekeeper” pentru terapii de 40.000-100.000 EUR/an decontate CNAS/PN. Fără el, medicația scumpă nu se aprobă — dar dacă e pozitiv, pacientul are acces la tratament țintit cu răspuns clinic superior chimioterapiei standard.
9.5 Secțiune intraoperatorie (extemporaneu)
În sala de operație, chirurgul poate cere „extemporaneu” — secțiune congelată la criostat, colorație rapidă HE (30 min), citire de medicul AP. Utilizat pentru: verificare margini rezecție, confirmare malignitate ganglion santinelă. Precizie mai mică decât secțiunea la parafină — poate necesita revizuire pe piesa definitivă.
9.6 Timp răspuns & arhivare
| Tip probă | TAT țintă |
|---|---|
| Biopsie simplă cu HE | 5-7 zile lucrătoare |
| Biopsie cu IHC (2-3 markeri) | 7-10 zile |
| Piesă operatorie mare + margini + limfoganglioni | 10-14 zile |
| Molecular oncologic (FISH, PCR) | +5-10 zile |
| Extemporaneu intraoperator | 30 min |
| Material arhivare | Durata minimă |
|---|---|
| Blocuri parafină | 30 ani (unele instituții 50) |
| Lame HE | 10 ani |
| Buletine anatomo-patologice | 30 ani (dosar pacient permanent) |
- O biopsie „pierdută” în AP (etichetare greșită, transport eronat) = potențial infracțiune de neglijență cu consecințe letale.
- Un diagnostic „adenocarcinom G2” fără subtipare completă (grad, invazie, receptori) e neutilizabil clinic — chirurgul + oncologul îl vor trimite înapoi pentru completare.
Biopsie tumoră mamară → AP: „carcinom ductal invaziv G2, ER 90%+, PR 70%+, HER2 IHC 2+ echivoc”. Reflex: FISH HER2 → amplificat (raport 4.5). Concluzie: cancer HER2+ hormono-pozitiv → protocol: chirurgie + chimioterapie AC-T + trastuzumab 1 an + hormonoterapie 5 ani. Cost tratament ~180.000 lei (majoritatea decontat PN oncologie). Fără AP corect, ar fi putut primi doar hormonoterapie → recidivă în 3-5 ani.