Microbiologie & antibiogramă
Aici se decide dacă folosim meropenem 200 lei/zi sau cefuroxim 20 lei/zi. Aici detectăm bomba biologică — Klebsiella KPC — înainte să contamineze toată ATI.
- Tipurile de probe microbiologice: hemocultură, urocultură, coprocultură, spută, lichide, secreții.
- Fluxul: recoltare → însămânțare → cultură (24-72h) → identificare germen → antibiogramă.
- Ghidul EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) — breakpoint-uri.
- MDR / XDR / PDR (Multi/Extensive/Pan-Drug-Resistant) — de ce contează pentru sănătatea publică.
- Raportarea la INSP (CARMIN, focare IAAM) și rolul comisiei de IAAM din spital.
- Alertele epidemiologice: KPC, CRE, VRE, MRSA, C. difficile — timp de reacție.
8.1 Tipurile principale de probe
| Probă | Indicație tipică | Timp cultură |
|---|---|---|
| Hemocultură | Sepsis, endocardită, febră inexplicabilă | Automat 5-7 zile (BacT/Alert); pozitivare tipic 12-72h |
| Urocultură | ITU, cistită, pielonefrită | 24-48h |
| Coprocultură | Diaree, suspiciune Salmonella/Shigella/Campylobacter | 48-72h; toxine C. difficile via EIA/PCR |
| Spută / lavaj bronșic | Pneumonie, TB, pneumonie asociată ventilației (VAP) | 48h uzual; TB 6-8 săptămâni pe mediu solid |
| Lichide (pleural, peritoneal, LCR) | Peritonită, meningită, pleurezie | 24-72h; LCR e URGENȚĂ (colorația Gram în 30 min) |
| Secreție plagă / abces | Infecții chirurgicale, IAAM | 24-72h |
| Nazal / rectal screening | Portaj MRSA/VRE/CRE la internare ATI/oncologie | 24-48h |
8.2 Fluxul microbiologiei clasice
| Ziua | Ce se întâmplă |
|---|---|
| Ziua 0 | Primire probă → însămânțare pe medii selective (agar sânge, MacConkey, chocolat, Sabouraud pt fungi) + colorație Gram directă |
| Ziua 1 | Verificare colonii, izolat pur, identificare preliminară (Gram, catalază, oxidază) |
| Ziua 2 | Identificare finală (VITEK 2 sau MALDI-TOF) + antibiogramă |
| Ziua 3 | Antibiogramă citită → rezultat final + interpretare EUCAST |
| Ziua 3-7 | Culturi negative la 5-7 zile → raportare negativă (hemocultură) |
Mass-spectrometria MALDI-TOF (Bruker Biotyper, bioMérieux VITEK MS) identifică specia bacteriană în ~5 minute (vs 18h prin metode biochimice clasice). Fiecare bacterie are „amprenta” de proteine ribozomale unică. Impact clinic: antibiogramă țintită cu 1 zi mai devreme = 1 zi mai puțină de antibiotic empiric larg-spectru = costuri și rezistență mai puține.
8.3 Antibiograma & EUCAST
Antibiograma testează sensibilitatea izolatului la o baterie de antibiotice. Rezultat pe fiecare antibiotic: S (sensibil), I (susceptibil crescând doza), R (rezistent). Interpretarea se face conform ghidurilor EUCAST (obligatoriu în UE) — breakpoint-uri actualizate anual pe baza CMI (Concentrația Minimă Inhibitorie).
| Concept | Detaliu |
|---|---|
| CMI (MIC) | Cea mai mică concentrație antibiotic care inhibă creșterea vizibilă (µg/mL) |
| Breakpoint | Prag CMI sub care izolatul e S / peste care e R (specific specie + antibiotic) |
| ESBL | Beta-lactamază cu spectru extins (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) — rezistent la peniciline + cefalosporine gen 3 |
| Carbapenemază (KPC, NDM, OXA-48) | Rezistență la carbapeneme — „ultima linie” — alertă majoră |
| MRSA | S. aureus meticilino-rezistent — rezistent la beta-lactamice |
| VRE | Enterococ rezistent la vancomicină |
8.4 MDR / XDR / PDR — nomenclatura CDC/ECDC
| Categoria | Definiție |
|---|---|
| MDR (Multi-Drug-Resistant) | Rezistent la ≥ 1 antibiotic din ≥ 3 clase |
| XDR (Extensively DR) | Sensibil la ≤ 2 clase de antibiotice |
| PDR (Pan-DR) | Rezistent la toate clasele testate |
8.5 IAAM & raportare INSP
IAAM = Infecție Asociată Asistenței Medicale. Laboratorul e ochiul care le detectează. Fluxul:
- Izolat MDR/XDR detectat → alertă imediată către medic curant + comisia IAAM a spitalului;
- Investigație epidemiologică (când s-a internat pacientul, unde a stat, contacte);
- Măsuri de izolare de contact / cohortare / dezinfecție;
- Raportare INSP (CARMIN pentru rezistență, PN IAAM pentru focare);
- Screening contactelor (culturi nazale/rectale/plagă).
- O hemocultură pozitivă cu Klebsiella pneumoniae KPC pe secția ATI = nivel roșu — screening imediat toți pacienții secției + izolare + potențial închidere temporară internări în secția respectivă.
- Neizolarea unui pacient MRSA într-un salon comun = focar în 7-14 zile.
- Neraportarea unui focar C. difficile e sancțiune și pierdere acreditare secție.
8.6 Programe naționale relevante
| Program | Ce face |
|---|---|
| CARMIN (INSP) | Colectează date consum antibiotice + rezistență, publică raport anual național |
| PN IAAM | Supraveghere focare, screening BMR la internare ATI |
| PN TB | Diagnostic + tratament tuberculoză, laboratoare TB dedicate |
Hemocultură pozitivă 24h → Gram negativ bastonaș → identificat E. coli, antibiogramă cu ESBL+ → medic curant informat telefonic (valoare critică) → antibioterapie schimbată de la ceftriaxonă (rezistent) la ertapenem (sensibil) → raportare CARMIN → introdus în statistica anuală rezistență. Fără această comunicare, 24-48h de tratament ineficient = risc de deces.