Ghid UPU · Capitol 09
Dispoziția finală: 5 ieșiri posibile
Cum se închide un episod UPU, cine decide, ce document se emite și — cel mai important — cine plătește după acest moment. Aici se schimbă plătitorul (MS → CNAS).
Ce înveți aici
- Cele 5 dispoziții: externare, internare, transfer, refuz, deces — proporții tipice și cine decide.
- Momentul „granița UPU → internare” — de ce e cel mai important pentru finanțare.
- Criteriile de externare sigură (safe discharge) și când NU externezi.
- Criteriile de transfer secundar (tehnice, capacitate, specialitate).
- Constatarea decesului: natural, suspect, prin violență — cine ia cazul mai departe.
- Cum se completează SIUI-ul la fiecare tip de dispoziție.
9.1 Panorama dispozițiilor
| Dispoziție | Frecvență tipică | Cine decide | Cine plătește după | Document emis |
|---|---|---|---|---|
| Externare la domiciliu | 70–80% | Medic UPU | — (episod închis; cost MS) | Scrisoare medicală + recomandări + eventual rețetă simplă |
| Internare în spital | 15–25% | Medic UPU + medic secție primitoare (acceptă) | CNAS (FNUASS) — DRG acuți / per diem cronici | FOCG spitalizare cu ora internării = ora predării către secție |
| Transfer la alt spital | 1–5% | Medic UPU + șef gardă + spital primitor | MS pentru transport; CNAS la spitalul primitor | Bilet transfer + fișă transport SMURD |
| Refuz / plecare la cerere | 1–3% | Pacient (conștient, informat) | — (cost UPU rămâne MS) | Formular refuz asumat + 2 martori |
| Deces în UPU | 0,3–0,5% | Medic UPU (constatare) + medic legist (autopsie) | MS pentru UPU; IML pentru autopsie | Certificat constatator deces + fișă IML |
| LWBS (Left Without Being Seen) | ≤2% | Pacientul pleacă înainte de consult | — (nu se decontează) | Notare în registrul triaj |
9.2 Externare (dispoziția majoritară)
Cazul se închide cu:
- Scrisoare medicală: motivul prezentării, ce s-a făcut, diagnostic final, recomandări explicite, medic responsabil.
- Rețetă — dar atenție: UPU poate elibera doar rețetă simplă(fără compensare); pentru rețetă compensată, pacientul merge la MF.
- Recomandare de urmărire: MF, ambulator specialitate, ambulator spital, control programat.
Criteriile „safe discharge” — când poți externa
| Criteriu | Prag |
|---|---|
| Semne vitale stabile | >2 h fără intervenție |
| Simptome controlate | Durere ≤ 3/10, fără dispnee |
| Toleranță PO | A băut/mâncat fără vomă |
| Poate merge / mobiliza singur (sau cu însoțitor) | Da |
| Aparținător/însoțitor disponibil (dacă e vulnerabil) | Da |
| Înțelege recomandările și „red flags” | Verifică prin întrebări |
| Are transport la domiciliu | Confirmat |
| Are acces la MF sau ambulator | Confirmat |
Când NU externezi (chiar dacă pacientul cere)
- Diagnostic vital netratabil în ambulator (IMA neinvestigat, sepsis, apendicită).
- Pacient în intoxicație acută (etanol, droguri) — se ține în observație până la trezire.
- Pacient psihiatric cu risc auto/heteroagresivitate — internare nevoluntară dacă e cazul.
- Copil cu suspiciune abuz — se ține până la evaluare DGASPC.
- Vârstnic izolat, cu deteriorare cognitivă acută — social plus medical.
9.3 Internarea din UPU
Momentul-cheie financiar al episodului
Până la „ora internării” costul e MS. După acest moment, cazul intră în FOCG spitalizare continuă și se raportează la CNAS pentru decontare: DRG (acuți) sau per zi (cronici). Diferența poate fi de 10 000+ RON pe caz — de aceea codificarea corectă a orei e critică.
Ordinea pașilor la internare
- Medic UPU cere consult secției (cardiologie, chirurgie etc.).
- Medicul de secție confirmă indicația + existența unui pat.
- Se deschide FOCG (număr + oră + semnătură medic secție).
- Transfer intern al pacientului (brancardier + asistent).
- Rezultatele din UPU se atașează FOCG — nu se repetă analizele.
- Se codifică episodul „internare din urgență” în SIUI (pentru decontare).
Chiar dacă pacientul e neasigurat, dacă internarea este pentru urgență (conform HG 521/2023), spitalizarea se decontează totuși de CNAS.
9.4 Transferul secundar (spital → spital)
Se transferă când:
- spitalul nu are specialitatea necesară (neurochirurgie, cardiologie invazivă, arși, transplant);
- nu există aparatura (RMN, laborator cateterism, angio, ECMO);
- nu există paturi (ATI plin, izolare specifică);
- pacientul are indicație de centru specializat (politraumă → centru trauma level 1).
Cerințe pentru transfer sigur
| Cerință | Detaliu |
|---|---|
| Stabilizare înainte | Nu transferi un pacient instabil (excepție: „scoop and run” în trauma penetrantă) |
| Contact telefonic + acceptare | Nume medic acceptant, oră, motiv — documentat |
| Documente complete | Bilet + fișă UPU + rezultate + imagistică (CD/DICOM) |
| Nivel de suport transport | B1 (bază), B2 (asistent), TIM (medic + ATI mobilă) |
| Continuitate medicație | Perfuzii/pompe în drum, oxigen, monitor |
| Handover la sosire | SBAR verbal + semnătură primire |
9.5 Refuzul / plecarea la cerere
Semnat de pacient conștient + 2 martori. Spitalul nu poate reține pacientul cu forța, excepții:
- Internare nevoluntară psihiatrie (L 487/2002): risc auto/heteroagresivitate + lipsă discernământ.
- Boli transmisibile cu risc epidemic (DSP poate impune izolare).
- Minor fără reprezentant legal cu leziuni vitale (DGASPC).
9.6 Decesul în UPU
| Tip deces | Cine constată | Ce se face |
|---|---|---|
| Natural, cauză cunoscută (IMA masiv, cancer terminal) | Medic UPU | Certificat constatator + eliberare familie |
| Suspect / de cauză necunoscută | Medic UPU + IML | Autopsie obligatorie; cadavrul → IML |
| Prin violență / accident / suspiciune infracțiune | Medic UPU + Poliție + Parchet | Cadavrul NU se predă familiei până la anchetă |
| Neonatal / matern | Medic UPU + comisie mixtă | Anchetă cauzală DSP + Colegiul Medicilor |
| Fetal (intrauterin > 22 săpt.) | Medic UPU + obstetrică | Formalități anatomopatologie + DEP |
Constatarea decesului — criterii
- Absența pulsului central (carotid/femural) > 30 secunde.
- Absența respirației spontane > 30 secunde.
- Midriază fixă bilaterală, fără reflex fotomotor.
- ECG asistolie confirmată > 30 sec.
- În suspiciune moarte cerebrală: protocol 2 medici, 6 h interval (pentru donare organe).
Exemplu — Politraumă cu decizie finală de transfer
- Bărbat 34 ani, accident auto. Fractură bazin, hemoragie internă (eFAST pozitiv).
- UPU (SJU nivel II) stabilizează 40 min: 2 LVP, transfuzie 2u ME, intubație RSI.
- Spital fără chirurgie vasculară/embolizare → transfer la spital regional.
- Bilet transfer, contact confirmat, SMURD-TIM cu medic ATI transportă în 55 min.
- Cost UPU inițial: ~4 800 RON (MS). Cost internare regională: ~28 000 RON (CNAS, DRG traumă complexă).
Capcane frecvente
- „Ora internării” ≠ „ora sosirii în UPU”. Este ora deschiderii FOCG de către secție.
- Refuzul unui minor semnat doar de aparținător poate necesita intervenția DGASPC dacă viața minorului e în pericol.
- Transferul fără telefon confirmat = malpraxis; fără document = fraudă în raportare.
- LWBS peste 5% e considerat eșec sistemic — indicator raportat public.
- Cadavrul se predă familiei numai după verificarea că nu e caz IML sau anchetă penală.