Ghid UPU · Capitol 07
Fișa UPU, consimțământ, arhivare
„Ce nu e scris, nu s-a făcut.” Aici înveți structura fișei individuale UPU, când se cere consimțământul, cum se documentează refuzul, cum se codifică (ICD-10, HCPCS) și cât se păstrează totul.
Ce înveți aici
- Structura completă a fișei individuale UPU: 9 secțiuni obligatorii, cine completează fiecare.
- Consimțământul informat: reglementare (Legea 46/2003), când e obligatoriu, când nu se cere.
- Refuzul de tratament și „externarea la cerere”: cum se documentează corect pentru a te acoperi juridic.
- Documente de transfer secundar (spital → spital).
- Codificarea ICD-10 pentru diagnostic + coduri pentru manopere.
- Arhivarea: 100 ani pentru FOCG, 10 ani pentru imagistică, formatul digital.
7.1 Fișa individuală UPU — documentul-mamă
Cele 9 secțiuni obligatorii
| # | Secțiune | Cine completează | Când |
|---|---|---|---|
| 1 | Date administrative (CNP, CI, asigurat, adresa, aparținători) | Registrator | La sosire |
| 2 | Motivul prezentării + mod de sosire (autoprezent / SMURD / poliție) | Registrator + asistent triaj | La sosire |
| 3 | Fișa de triaj: nivel, semne vitale, oră triaj, alergii cunoscute | Asistent triaj | Imediat după triaj |
| 4 | Anamneza (SAMPLE + OPQRST) + examenul clinic pe sisteme + ipoteze (diferențial) | Medic UPU | După consult |
| 5 | Investigații solicitate + rezultate (laborator, imagistică, consulturi) | Medic UPU + laborator/rx | Continuu |
| 6 | Tratament administrat (medicație — nume, doză, cale, oră, semnătură) | Asistent + medic | Fiecare administrare |
| 7 | Reevaluări clinice periodice + retriaj (cu oră + inițiale) | Asistent + medic | La intervale (nivel-dependent) |
| 8 | Dispoziția finală (externare/internare/transfer/deces) + diagnostic final (ICD-10) + recomandări | Medic UPU (semnătură + parafă) | La ieșire |
| 9 | Consimțământ informat / refuz de tratament (unde aplicabil) | Pacient / aparținător + medic | Înainte de manoperă / la refuz |
De ce fișa e „biblia” episodului
Fișa UPU este:(a) document medical (continuitatea îngrijirii); (b) document contabil (justifică bugetul MS); (c) document juridic (probă în malpraxis, penal, civil); (d) document statistic (SIUI, AACR, indicatori). Un rând lipsă poate însemna pierderea tuturor celor patru.
7.2 Consimțământul informat (Legea 46/2003)
Se cere înainte de:
- manopere invazive (intubație electivă, drenaj pleural, LVC, paracenteză, puncție lombară);
- administrare de contrast iodat CT (risc anafilaxie, IR);
- tromboliză (risc hemoragic 6%);
- transfuzie de sânge sau derivate;
- anestezie generală / sedare procedurală profundă;
- internare;
- refuz de tratament recomandat.
NU se cere în urgență vitală imediată la pacient inconștient fără aparținători (art. 649, Legea 95/2006 — „stare de necesitate medicală”). Se documentează motivul în FOCG.
Ce trebuie să conțină consimțământul (elementele „informed”)
- Diagnosticul (prezumat sau confirmat).
- Manoperă/tratament propus + alternative.
- Beneficii așteptate (concret, nu general).
- Riscuri principale (procentual dacă e posibil).
- Consecințele refuzului.
- Semnătură pacient + medic + dată + oră.
Exemplu — Pacient inconștient adus fără însoțitor
TCC grav, GCS 5. Se face intubație și CT imediat, fără consimțământ. Se documentează: „Pacient în stare de inconștiență, fără aparținători, act medical în stare de necesitate — art. 649, Legea 95/2006”. Se anunță ulterior familia și se ia consimțământ retroactiv pentru manopere ulterioare (drenaj, chirurgie).
7.3 Refuzul de tratament / „externare la cerere”
Pacientul conștient, orientat, informat, poate refuza. Trebuie semnat un formular de refuz asumat care conține:
- Diagnosticul suspectat/confirmat.
- Tratamentul/investigația recomandată.
- Riscuri specifice: „risc de deces prin infarct miocardic în următoarele ore” — nu formula generică „știu că am fost informat”.
- Confirmarea că pacientul înțelege consecințele.
- Semnătura pacientului + medic + 2 martori (unul poate fi asistent).
Situații speciale de refuz
| Situație | Cum se procedează |
|---|---|
| Minor + aparținător refuză tratament vital | Se anunță DGASPC + Parchet (art. 649 L95/2006) — instanța poate autoriza |
| Pacient psihiatric refuză | Evaluare psihiatric urgent; dacă lipsă discernământ → internare nevoluntară (L 487/2002) |
| Refuz în stare de intoxicație (alcool, droguri) | Nu se acceptă refuzul — pacientul nu are discernământ; monitorizare |
| Martorii lui Iehova care refuză transfuzia | Se respectă (adult conștient); documentare exhaustivă; alternative (recuperator celular) |
7.4 Documente de transfer secundar (spital → spital)
- Bilet de transfer (diagnostic, stare actuală, tratament efectuat, motivul, acordul spitalului primitor).
- Copie fișă UPU + rezultate (laborator, imagistică pe CD/DICOM).
- Fișa de însoțire pentru echipa de transport (SMURD/SAJ) — medicație în drum, parametri vitali, monitorizare.
- Notă telefonică confirmată către spital primitor (nume medic acceptant, oră).
7.5 Codificarea — ICD-10 pentru diagnostic
Fiecare episod UPU se închide cu un diagnostic principal codificat ICD-10. Exemple frecvente:
| Cod ICD-10 | Diagnostic | Notă UPU |
|---|---|---|
| I21.9 | Infarct miocardic acut, nespecificat | Se rafinează (STEMI/NSTEMI) după coronarografie |
| I63.9 | AVC ischemic nespecificat | Se completează localizare (TAC/RM) |
| A41.9 | Sepsis nespecificat | + cod pentru sursă (pneumonie J18.9, urinar N39.0) |
| S06.0 | Comoție cerebrală | Trauma craniană |
| N39.0 | Infecție urinară | +/− U-analiză |
| R07.4 | Durere toracică nespecificată | Diagnostic „provizoriu” dacă nu se poate concludu |
| Z04.9 | Consult pentru observație, motiv nespecificat | „LWBS” sau „pacient stabil, externat” |
| R55 | Sincopă și colaps | Diagnostic simptomatic |
| F10.0 | Intoxicație etilică acută | + evaluare psihiatru dacă tentativă suicid |
| T39.1 | Intoxicație cu paracetamol | Toxicologie + N-acetilcisteină |
7.6 Arhivarea — termene legale
| Document | Termen minim de păstrare | Bază legală |
|---|---|---|
| Fișa UPU / FOCG (hârtie sau electronic) | 100 ani | OMS 1410/2016 |
| Imagistică (film, CD, PACS) | 10 ani (digital adesea mai mult) | OMS 1410/2016 |
| Consimțământ / refuz | 100 ani (parte din FOCG) | OMS 1410/2016 |
| Registru triaj | 10 ani | OMS 48/2009 |
| Bilete de trimitere primite | 5 ani | OMS 1410/2016 |
| Registru narcotice | 10 ani | L 339/2005 (regim substanțe controlate) |
| Registru infecții nosocomiale | 10 ani | OMS 1101/2016 |
Capcane frecvente
- Ștersăturile pe FOCG sunt interzise; se face tăiere cu linie simplă + semnătură + „conform” de către medic.
- Consimțământul verbal nu ține locul celui scris pentru manopere invazive — chiar dacă „nu ai avut timp”.
- Refuzul semnat te acoperă legal DOAR dacă riscurile sunt explicate concret. „Am fost informat” = 0 apărare.
- Transferul fără acordul telefonic al spitalului primitor este malpraxis dacă pacientul se destabilizează.
- Fișa electronică fără semnătură electronică calificată nu are valoare juridică — verifică platforma folosită.