Ghid UPU · Capitol 06
Farmacologia de urgență și manopere
Trusa de urgență, dozele salvatoare, antidoturile, manoperele de bază (RCP, intubație, defibrilare, tromboliză, sedare procedurală). Aici înveți „ce dai și cât” când timpul e critic.
Ce înveți aici
- Trusa minimă de urgență ACLS/PALS și medicația vitală disponibilă „pe raft”.
- Dozele-cheie pe kilogram pentru adult și copil (RCP, tromboliză, sedare, analgezie).
- Antidoturile obligatorii într-o UPU (naloxonă, flumazenil, atropină, ac-cisteină, vit. K, protamină).
- Manoperele de bază: RCP, defibrilare, intubație, drenaj pleural, sondare, sutură.
- Sedarea procedurală și analgezia — reguli de siguranță.
- Circuitul medicației de urgență: trusa (mobil), farmacia (regularizare), narcotice (registru).
6.1 Trusa de urgență — ce trebuie „pe raft”
Medicație ACLS/PALS minimă (adult + pediatric)
| Clasă | Substanță | Doză standard adult | Indicație |
|---|---|---|---|
| Simpatomimetic | Adrenalină 1 mg/mL | 1 mg IV la 3–5 min în SCR; 0,3–0,5 mg IM în anafilaxie | SCR, șoc anafilactic, bronhospasm sever |
| Antiaritmic | Amiodaronă 150 mg/3 mL | 300 mg IV bolus în FV/TV fără puls (după 3 șocuri) | Aritmii ventriculare |
| Antiaritmic | Adenozină 6 mg | 6 → 12 → 12 mg IV push rapid | TSV paroxistic |
| Vagolitic | Atropină 1 mg/mL | 0,5–1 mg IV la 3–5 min | Bradicardie simptomatică, intoxicație colinergică |
| Vasopresor | Noradrenalină | 0,05–1 μg/kg/min PSE | Șoc septic, cardiogen |
| Diuretic | Furosemid 20 mg/2 mL | 40–80 mg IV bolus | EPA, HTA severă cu insuf. renală |
| Anticoagulant | Heparină nefracționată | 60–80 U/kg bolus + PSE | STEMI, EP, TVP masiv |
| Antidot | Naloxonă 0,4 mg/mL | 0,4 mg IV la 2–3 min (max 2 mg) | Intoxicație opioide |
| Antidot | Flumazenil 0,5 mg | 0,2 mg IV la 1 min (max 1 mg) | Intoxicație benzodiazepine |
| Antidot | N-acetilcisteină | 150 mg/kg + 50 mg/kg + 100 mg/kg | Intoxicație paracetamol |
| Antidot | Vitamina K1 | 10 mg IV/PO | Supradozaj warfarină cu sângerare |
| Antidot | Protamină | 1 mg / 100 U heparină | Supradozaj heparină |
| Antidot | Glucoză 33% | 50 mL IV push | Hipoglicemie severă |
| Analgezic | Morfină 10 mg/mL | 2–4 mg IV titrat | Durere severă, EPA |
| Analgezic | Fentanyl 100 μg/2 mL | 50–100 μg IV | Sedare procedurală, intubație |
| Sedativ | Midazolam 5 mg/mL | 1–2 mg IV titrat | Status epileptic, sedare, contenție |
| Sedativ | Propofol | 1–2 mg/kg IV | Inducție anestezică, sedare |
| Relaxant muscular | Rocuronium 10 mg/mL | 1,2 mg/kg IV | Intubație RSI |
| Corticoid | Metilprednisolon 40/125/500 | 1–2 mg/kg IV | Anafilaxie, astm, edem laringian |
| Antihistaminic | Difenhidramină / clorfenamin | 10–20 mg IV | Reacție alergică |
| Bronhodilatator | Salbutamol nebulizat | 2,5–5 mg în 3 mL SF | Astm, BPOC exacerbat |
| Trombolitic | Alteplază (rtPA) | 0,9 mg/kg (max 90) în AVC; 100 mg în EP | AVC ischemic, EP masiv |
6.2 Doze pediatrice — regula „per kilogram”
Copilul NU e adult mic
La copil, dozele sunt obligatoriu pe kg. O tabletă „standard” poate fi letală. Formula rapidă a greutății (Broselow) în absența cântarului: Greutate (kg) = 2 × vârsta (ani) + 10. Alternativ, folosește banda Broselow (color-coded).
| Medicament | Doză pediatrică | Notă |
|---|---|---|
| Adrenalină SCR | 0,01 mg/kg IV (max 1 mg) | 1:10 000 diluție |
| Adrenalină IM anafilaxie | 0,01 mg/kg IM (max 0,5) | 1:1 000 concentrat |
| Midazolam status epileptic | 0,15 mg/kg IV / 0,2 mg/kg IM / 0,3 mg/kg intranazal | |
| Diazepam intrarectal | 0,5 mg/kg | La domiciliu până la sosire SMURD |
| Paracetamol | 15 mg/kg PO/IV la 6h | Max 60 mg/kg/zi |
| Ibuprofen | 10 mg/kg PO la 8h | Peste 6 luni |
| Fluide resuscitare | 20 mL/kg cristaloid bolus | Repetat până la 60 mL/kg în șoc |
| Glucoză hipoglicemie | 2 mL/kg glucoză 10% IV | Nu 33% la copil! |
6.3 RCP — resuscitare cardio-pulmonară (algoritm ACLS)
Ciclul RCP adult (2020 ERC/AHA)
| Pas | Ce faci | Detaliu |
|---|---|---|
| 1. Confirmă SCR | Nu răspunde + nu respiră | ≤10 sec |
| 2. Cheamă ajutor + defibrilator | „Cod albastru” | Alertă echipă |
| 3. Compresii | 100–120/min, adâncime 5–6 cm | Minim întreruperi |
| 4. Ventilație | 30 compresii : 2 ventilații (până la intubare) | După intubare: continue + 10/min ventilație |
| 5. Analiza ritm | La 2 min | Ritm șocabil (FV/TVfp) → șoc |
| 6. Defibrilare | 150–200 J bifazic | Reia RCP imediat |
| 7. Adrenalină | 1 mg IV la 3–5 min | După primul șoc în ritm șocabil; imediat în asistolie/AEP |
| 8. Amiodaronă | 300 mg IV bolus | După al 3-lea șoc |
| 9. Cauze reversibile | 5H (hipoxie, hipovolemie, H+, hipo/hiperK, hipotermie) + 5T (toxine, tamponadă, tensiune pneumotorax, tromboză coron/pulm) | Corectează în timpul RCP |
6.4 Intubația de urgență — RSI (Rapid Sequence Intubation)
- Pregătire („7P”): Preparare, Preoxigenare (3 min 100% O2), Pretratare, Paralizie + inducție, Poziționare, Plasare tub, Post-intubație.
- Inducție: etomidat 0,3 mg/kg SAU ketamină 1–2 mg/kg SAU propofol 1–2 mg/kg.
- Paralizant: succinilcolină 1,5 mg/kg SAU rocuronium 1,2 mg/kg.
- Laringoscopie — Mac 3/4 sau videolaringoscop (Glidescope).
- Confirmare: capnografia (EtCO2) — standard de aur. Ausculatație bilaterală.
- Fixare tub, sedare de menținere, ventilator, Rx torace.
6.5 Sedarea procedurală
Pentru manopere dureroase (reducere fracturi, cardioversie, sutură complexă la copil). Regula: 2 asistenți + monitorizare completă (SpO2, TA, ECG, capnografie).
| Situație | Medicație | Notă |
|---|---|---|
| Adult reducere umăr | Fentanyl 1 μg/kg + midazolam 0,03 mg/kg IV | Titrat |
| Copil sutură față | Ketamină 1–1,5 mg/kg IV SAU 4 mg/kg IM | Efect disociativ, menține respirația |
| Cardioversie electrică | Etomidat 0,15 mg/kg IV | Fereastră scurtă |
| Adult intubat de agitat | Propofol PSE 1–4 mg/kg/h + fentanyl PSE | ATI-nivel |
6.6 Manopere frecvente în UPU
| Manoperă | Când | Cine execută |
|---|---|---|
| Linie venoasă periferică (LVP) | Toți pacienții nivel 1–3 | Asistent |
| Linie venoasă centrală (LVC) | Șoc, acces dificil, vasopresoare | Medic (jugulară / subclavie / femurală) |
| Sondaj urinar | Monitorizare diureză, retenție acută | Asistent |
| Sondă naso-gastrică | Ocluzie, decompresie, lavaj | Asistent / medic |
| Cardioversie sincronă | TSV, FiA instabilă | Medic (100–200 J) |
| Defibrilare | FV / TVfp | Medic sau asistent instruit (150–200 J bifazic) |
| Drenaj pleural (chest tube) | Pneumotorax tensionat, hemotorax | Medic (28–32 Fr) |
| Toracocenteză diagnostică/terapeutică | Efuziune pleurală | Medic |
| Paracenteză | Ascită tensionată, diagnostic peritonită | Medic |
| Puncție lombară | Suspiciune meningită (după CT) | Medic |
| Sutură plagă simplă | Plăgi < 5 cm, curate | Medic / rezident |
| Imobilizare fracturi | Toate fracturile | Asistent + medic |
6.7 Circuitul medicației și narcoticele
| Categorie | Depozitare | Registru |
|---|---|---|
| Medicație de urgență generală | Trusa UPU (mobilă) + dulap zonă | Bon consum zilnic, regularizare cu farmacia |
| Narcotice (morfină, fentanyl, ketamină) | Casetă cu cheie, dublu control | Registru numerotat, semnătură medic + asistent la fiecare fiolă |
| Vaccinuri / imunoglobuline | Frigider dedicat +2/+8°C | Lanț frig documentat |
| Antidoturi rare (Digibind, cianuri) | Farmacia centrală, comandă la nevoie | Log utilizare |
Exemplu — Anafilaxie post-antibiotic — protocol de 5 minute
- Recunoaștere: urticarie + dispnee + hipotensiune la 10 min după ceftriaxonă IV.
- Poziție trendelenburg, O2 15 L/min pe mască.
- Adrenalină 0,5 mg IM (coapsă) — repetat la 5 min dacă nevoie.
- Cristaloid 1 L bolus rapid.
- Difenhidramină 25 mg IV + metilprednisolon 125 mg IV.
- Salbutamol nebulizat dacă bronhospasm.
- Monitorizare 6–24h (risc rebound bifazic).
Capcane frecvente
- Adrenalina în anafilaxie e IM, nu IV — IV se dă doar în stop cardiac.
- Naloxona în intoxicație opioide se titrează — o doză mare produce sevraj brutal.
- Succinilcolina e contraindicată în arsuri >24h, hiperkaliemie, distrofie musculară — folosește rocuronium.
- Narcoticele necesită dublu control + registru; pierderea unei fiole = anchetă disciplinară și eventual penală.
- Sedarea procedurală fără capnografie e considerată sub-standard (risc apnee neobservată).