Investigații, scoruri clinice, imagistică
Ce se poate testa într-o UPU, când, pentru cine, cu ce scop — și cum interpretezi rezultatul cu scoruri validate (HEART, qSOFA, GRACE, PERC, NIHSS, GCS).
- Diferența între laborator STAT (urgent, ≤ 45 min) și laborator planificat.
- Panourile de analize tipice UPU (durere toracică, AVC, sepsis, traumă, insuficiență renală).
- Modalități imagistice — indicații și limite (Rx, POCUS, CT nativ, CT contrast, RMN, coronarografie).
- Cele mai folosite scoruri clinice în UPU și cum decid tratamentul.
- Costul intern al fiecărei categorii de investigații.
5.1 Laboratorul STAT
„STAT” (lat. „statim” = imediat) = analize prelucrate cu prioritate absolută, rezultat < 45 min. UPU are, de regulă, propriile analizoare rapide (POCT — Point of Care Testing) pentru: glicemie, INR, gaze arteriale, troponină, lactat, hCG. Restul merg la laboratorul central cu marcaj STAT.
Panouri STAT tipice per suspiciune
| Suspiciune clinică | Panel de analize | Interval țintă |
|---|---|---|
| Durere toracică (rule-out IMA) | HLG, biochimie, troponină seriată (0h → 1h/3h), D-dimeri (dacă suspiciune EP), INR/aPTT, EAB | Prima troponină < 60 min; a doua conform algoritm 0/1h |
| AVC (cod stroke) | HLG, INR, glicemie, ionogramă, creatinină (pentru contrast CT angio) | < 20 min (fereastra terapeutică rtPA) |
| Sepsis (bundle 1h) | HLG + PCR + procalcitonină + lactat + hemoculturi ×2 + urocultură | < 60 min de la triaj |
| Politraumă | HLG, grup ABO + Rh, coagulare completă, biochimie, EAB, lactat, β-hCG (femei) | < 30 min |
| IR acută | Creatinină, uree, K+, Na+, EAB, lactat | < 45 min |
| Intoxicație acută | EAB, lactat, glicemie, creatinină, ionogramă, +/− paracetamol, salicilic, alcool | < 30 min |
| Sarcină extrauterină | β-hCG cantitativ + HLG + grup + Rh | < 45 min |
5.2 Imagistica de urgență
| Modalitate | Indicații principale | Timp acces | Contraindicații / limite |
|---|---|---|---|
| Radiografie (Rx) simplă | Fracturi, pneumonie, pneumotorax, ocluzie intestinală, corp străin | 5–20 min | Sarcină (relativ), rezoluție limitată pentru părți moi. |
| Ecografie POCUS (la pat) | eFAST (traumă), ecocardiografie rapidă, plămân (B-lines), vezică, sarcină | 5–10 min (medic UPU) | Operator-dependent; obezitatea limitează. |
| CT nativ (fără contrast) | AVC (exclude hemoragia), TCC, colică renală, traumă abdomen, cefalee brutală | 20–40 min | Iradiere; sarcină (relativ). |
| CT cu contrast IV | AVC angio, embolie pulmonară (angio-CT), disecție aortică, abdomen acut | 40–60 min | Alergie iod, IR (creatinină recentă), sarcină (relativ). |
| RMN | AVC în fereastră extinsă (wake-up), măduva spinării, tumori | 60–120 min | Metale, pacemaker vechi, claustrofobie. |
| Coronarografie (cateterism) | STEMI (PCI primar), NSTEMI cu risc înalt | „door-to-balloon” ≤ 90 min | Necesită laborator de cateterism deschis 24/7. |
| Angiografie / arteriografie | Hemoragii gastrointestinale, embolizări | 60–120 min | IR, alergie iod. |
5.3 Scoruri clinice folosite zilnic în UPU
GCS — Glasgow Coma Scale (evaluarea conștienței)
| Categorie | Scor | Descriere |
|---|---|---|
| Deschide ochii (E) | 4/3/2/1 | Spontan / la voce / la durere / deloc |
| Răspuns verbal (V) | 5/4/3/2/1 | Orientat / confuz / cuvinte / sunete / nimic |
| Răspuns motor (M) | 6/5/4/3/2/1 | La comandă / localizează / retrage / flexie / extensie / nimic |
| Interpretare | 3–15 | ≤8 → intubație; 9–12 → moderat; 13–15 → ușor |
HEART — durere toracică (rule-out IMA)
| Criteriu | 0 pct | 1 pct | 2 pct |
|---|---|---|---|
| History (anamneză) | Nesugestivă | Moderat suggest. | Foarte sugestivă |
| ECG | Normal | Modificări nespecifice | Depresie ST semnificativă |
| Age (vârsta) | <45 | 45–64 | ≥65 |
| Risk factors (FR CV) | Niciunul | 1–2 | ≥3 sau CAD known |
| Troponin (T) | ≤1× N | 1–3× N | >3× N |
Interpretare: 0–3 = risc mic (externare posibilă); 4–6 = mediu (internare/observație); 7–10 = mare (cateterism precoce).
qSOFA — sepsis (screening rapid, non-ATI)
| Criteriu | 1 pct |
|---|---|
| Frecvență respiratorie ≥22/min | 1 |
| Alterare stare mentală (GCS <15) | 1 |
| TA sistolică ≤100 mmHg | 1 |
Scor ≥2 → risc mare de mortalitate → activează „Sepsis 1-hour bundle” + evaluare ATI.
NIHSS — severitatea AVC ischemic
Scală 0–42, evaluează: conștiență, privire, câmp vizual, motor față/braț/picior, ataxie, senzitiv, limbaj, dizartrie, extincție. Ghidează decizia de tromboliză (rtPA) și trombectomie. NIHSS >6 sau AVC de arteră mare → considerare trombectomie mecanică.
PERC — excludere embolie pulmonară (pacient cu probabilitate mică)
8 criterii („NO”): vârstă <50, puls <100, SpO2 ≥95%, fără hemoptizie, fără estrogen, fără chirurgie/traumă recentă, fără TEP anterior, fără edeme unilaterale. Toate „NO” + probabilitate clinică mică → PERC-negativ → nu se cere D-dimeri.
GRACE — mortalitate STEMI/NSTEMI la 6 luni
Include: vârstă, TA, FC, creatinină, Killip, stop cardiac la sosire, ST modificat, enzime cardiace. Ghidează urgența cateterismului (imediat vs 24h vs 72h).
CHA₂DS₂-VASc — risc trombembolic în FiA
Insuf. cardiacă (1), HTA (1), Vârstă ≥75 (2), Diabet (1), AVC/AIT anterior (2), Boală vasculară (1), Vârstă 65–74 (1), Sex feminin (1). Ghidează anticoagularea.
5.4 Consulturi interclinice
| Specialitate | Când se cheamă | Termen țintă |
|---|---|---|
| Cardiologie | STEMI/NSTEMI, aritmii instabile, decompensare cardiacă | 10–30 min |
| Neurologie | AVC, status epilepticus, cefalee brutală | 10–30 min |
| Chirurgie generală | Abdomen acut, traumă abdominală, ocluzie | 30 min |
| Ortopedie | Fracturi complexe, luxații ireducibile | 30–60 min |
| ATI | Șoc, insuf. respir. severă, post-resuscitare | 10 min (la pat) |
| Psihiatrie | Tentativă suicid, agitație psihotică, sevraj sever | 60 min |
| Ginecologie | Sarcină extrauterină, sângerare uterină | 30 min |
| Pediatrie | Copii sub 14 ani cu patologie non-traumatică | 10–30 min |
5.5 Costul intern al unui caz UPU
Deși UPU nu facturează pacientul, spitalul calculează costul intern pentru a-și fundamenta cererea de buget MS. Componente:
- Personal (salarii + sporuri × timp mediu/caz) — 40–50% din cost.
- Consumabile (seringi, sonde, contrast CT, reactivi POCT, medicație).
- Investigații (laborator, imagistică — imputate la cost intern real).
- Amortizare aparatură (defibrilator ~10 ani, ecograf ~7 ani, CT ~10 ani).
- Overhead (utilități, curățenie, administrativ) — cotă parte.
- Cazuri „verzi” (viroză, entorsă, plagă mică): 90–180 RON / caz.
- Cazuri „galbene” (colică renală cu CT): 350–600 RON / caz.
- Cazuri „portocalii” (AVC cu tromboliză, IMA fără PCI): 1 500–3 500 RON / caz.
- Cazuri „roșii” (politraumă cu intubație + transfuzie): 3 000–8 000 RON / caz.
- Politraumă complexă (transfer TIM la regional): 8 000–15 000 RON / caz.
Vezi Calculatorul UPU pentru simulare.
Scorurile transformă intuiția în decizie reproductibilă. HEART 3 → poți externa un pacient cu durere toracică cu risc <2% de eveniment cardiac la 6 săptămâni. Fără scor, riscul e „presimțire” — și presimțirea nu se apără în instanță.
- Contrastul iodat necesită creatinină recentă — la IR se aleg alternative (RMN, ecografie).
- Troponina se repetă la 1h sau 3h (algoritm ESC 0/1h) — o singură valoare NU exclude IMA.
- D-dimerii au valoare doar dacă probabilitatea pre-test e mică — altfel ghidează spre imagistică direct.
- PCR și procalcitonina sunt sugestive, nu diagnostice — nu tratezi „un PCR” fără context clinic.
- Costul intern UPU nu se transferă pacientului; se raportează către MS pentru finanțare bazată pe volum + complexitate.