Raportare ambulator: SIUI, servicii, puncte, plafon
Ambulatorul integrat trăiește din 3 constrângeri: servicii Anexa 13, puncte × valoare punct, plafon lunar/trimestrial. Depășești plafonul — lucrezi gratis.
- Structura fișierului XML SIUI ambulator (segmentul „servicii”, „prescriptii”, „bilete_trimitere”).
- Lista serviciilor decontabile (Anexa 13 a Contractului-cadru) și cum se aleg codurile.
- Sistemul de puncte pe specialitate & valoarea punctului actualizată trimestrial.
- Plafonul lunar: cum se calculează, ce se întâmplă la depășire, cum se reașează trimestrial.
- Cauzele frecvente de refuz și cum se re-raportează.
6.1 Anatomia unui XML SIUI ambulator
Fișierul lunar are câteva secțiuni principale:
| Segment | Conținut | Obligatoriu |
|---|---|---|
| <header> | Cod furnizor, cod contract, luna raportată, semnătură | DA |
| <pacienti> | CNP, nume, sex, categorie asigurat, tip document | DA |
| <consultatii> | Fiecare episod: dată, medic, motiv, diagnostic ICD-10 | DA |
| <servicii> | Cod serviciu Anexa 13, punctaj, tarif, cantitate | DA |
| <bilete_trimitere> | Nr. bilet, medic emitent, valabilitate | DA pentru specialități care necesită |
| <prescriptii> | Legătura cu SIPE — cod rețetă emisă | DA dacă s-au emis rețete |
| <coplati> | Contribuție personală pacient (dacă aplicabil) | Condițional |
6.2 Anexa 13 — serviciile decontabile
Anexa 13 a HG 521/2023 (Contract-cadru) și normele metodologice (Ord. CNAS-MS 1068/627/2021) listează serviciile decontate: consultații, epicriză de etapă, manopere (infiltrații, EKG, Doppler etc.), pachete preventive. Fiecare cod are un punctaj asociat.
| Cod tip | Exemplu | Punctaj tipic |
|---|---|---|
| Consult inițial specialist | CS-1 (medicina internă etc.) | 12–18 puncte |
| Consult control | CT-1 | 8–10 puncte |
| Manoperă (ex: ECG) | EK-1 | 3–5 puncte |
| Ecografie generală | EC-1 | 10–15 puncte |
| Pachet screening (col, mamar) | PS-X | 20–35 puncte |
6.3 Sistemul de puncte × valoare punct
Formula: Sumă decontată = Σ (puncte × valoarea punctului trimestrial). Valoarea punctului se stabilește trimestrial de CNAS printr-un ordin, în funcție de bugetul disponibil și numărul total de puncte raportate național. Într-un trimestru bun, valoarea punctului urcă; într-unul aglomerat, scade („regularizare”).
Sistemul e „joc cu sumă zero”: bugetul e fixat, punctele raportate variază. Dacă toți furnizorii cresc raportarea, valoarea punctului scade proporțional. De aici tentația upcoding — și de aici auditurile CNAS asupra tiparelor anormale.
6.4 Plafonul lunar & trimestrial
Fiecare cabinet/specialitate primește un plafon lunar în puncte, stabilit prin contract cu CJAS pe baza istoricului anilor anteriori și a capacității declarate. Depășirea plafonului lunar înseamnă că punctele suplimentare NU se decontează în acea lună — dar se potreașeza trimestrial dacă în alte luni ale trimestrului nu s-a atins plafonul.
Exemplu numeric
| Lună | Plafon lunar | Puncte raportate | Decontabile pe lună |
|---|---|---|---|
| Ianuarie | 1000 | 1200 | 1000 (200 în așteptare regularizare) |
| Februarie | 1000 | 800 | 800 (200 nevalorificate) |
| Martie | 1000 | 900 | 900 (100 nevalorificate) |
| Trimestru | 3000 | 2900 | 2900 (regularizare: cele 200 din ianuarie se decontează dacă totalul ≤ plafon trimestrial) |
6.5 Bilete de trimitere
Specialitățile clinice altele decât familia și pediatria (parțial) necesită bilet de trimitere valabil (30 zile ambulatoriu, 60 zile pentru anumite). Lipsa biletului = refuz automat de decontare. Excepții: urgențe (declarate pe FOCG), boli cronice (pot fi 90 zile), programe de screening.
6.6 Termene de raportare
| Tip | Termen |
|---|---|
| Raportare lunară XML SIUI | Până în ziua 5 a lunii următoare |
| Corecții / retrimiteri | Până la închiderea perioadei de validare CJAS (variabil, uzual până în ziua 10–15) |
| Regularizare trimestrială | Până la sfârșitul lunii următoare trimestrului |
| Contestații la refuzuri | În 30 zile de la comunicarea refuzului (Ord. CNAS-MS) |
- Un serviciu raportat fără cod Anexa 13 valabil = refuz 100%. Verifică lista actualizată — se schimbă anual.
- Consultul de control raportat ca inițial = flag automat (același CNP + specialitate în ultimele 90 zile).
- Bilet de trimitere emis de medicul de familie care raportează la altă CJAS decât spitalul = OK, dar verifică validitatea.
- Nu raporta consult „de complezență” fără indicație medicală — e fraudă (art. 244 Cod Penal + L 78/2000).
- Regularizarea trimestrială nu recuperează 100% din depășire — doar dacă în trimestru totalul e ≤ plafon.
Plafon lunar: 800 puncte. Medicul lucrează 20 zile × 8h × 4 consultații = 640 consultații teoretic. Realist: 20 zile × 6h × 3 consultații = 360 consultații.
- 360 consult specialitate × 12 puncte = 4320 puncte teoretic — DAR plafonul e 800.
- Efectiv se raportează: 200 consult inițial × 12 = 2400 + 160 control × 8 = 1280 = 3680 puncte.
- Se raportează toate; se decontează doar 800 (plus regularizare trimestrială).
- Restul se raportează pentru statistică & pentru negocierea plafonului din anul următor.