Ghid Raportări · Capitol 07
Raportare DRG: spitalizare continuă
Fiecare externare = un caz DRG. Se raportează de două ori: la SNSPMS pentru grupare & ICM, la CNAS pentru decontare. Formula banilor: TCP × ICM × VR × corecții.
Ce înveți aici
- Ce este MDS (Minimum Data Set) și cele 32 câmpuri obligatorii pe caz.
- Cum funcționează grouper-ul DRG (versiunea AR-DRG v1.0/v2.0 în RO).
- Formula decontării: TCP (Tarif pe Caz Ponderat) × ICM × Valoare de Referință × corecții.
- Cazurile atipice: outliers (LOS extrem), inliers, transferuri interspital.
- Termene DRG-Nat + retrimiteri SIUI + validare încrucișată CNAS ↔ SNSPMS.
7.1 MDS — Minimum Data Set
SNSPMS colectează, pentru fiecare externare din spitalizare continuă, un Minimum Data Set cu ~32 câmpuri obligatorii. Fișierul XML se generează din HIS și se încarcă lunar în platforma DRG-Nat (drg.ro).
| Grupă câmpuri | Exemple | Sursă din FOCG |
|---|---|---|
| Identificare | CNP, dată naștere, sex, județ domiciliu | Foaie identificare |
| Episod | Data internării, data externării, tip internare (urgență/programat), poartă | FOCG |
| Diagnostic | ICD-10 principal + max. 26 secundare + comorbidități/complicații (CC/MCC) | Epicriză + foi obs. |
| Proceduri | Coduri ICD-10-AM (proceduri) — max. 20 | Fișe operator, protocoale |
| Circumstanțe | Transfer intern secții, ATI zile, deces, transfer extern | FOCG |
| Financiar | Categorie asigurat, coplată, gratuități (PNS, veterani etc.) | Declarație pacient + verificare CEAS |
7.2 Grouper-ul DRG — cum devine un caz un DRG
Un „grouper” este un algoritm care primește MDS-ul și returnează un cod DRG (ex: „F62A — Insuficiență cardiacă cu MCC”). Fiecare DRG are un ICM (Indice Complexitate Caz) — cât de „scump” e cazul mediu față de referință (1.00).
| DRG exemplu | Descriere | ICM tipic |
|---|---|---|
| F62A | Insuficiență cardiacă cu MCC (major complication/comorbidity) | 1.45 |
| F62B | Insuficiență cardiacă cu CC | 1.05 |
| F62C | Insuficiență cardiacă fără CC/MCC | 0.75 |
| B70A | AVC cu MCC (ex: coma, plagă) | 2.10 |
| O60A | Naștere fiziologică fără complicații | 0.55 |
| A01A | Transplant hepatic | 12+ |
7.3 Formula decontării
Sumă decontată caz = TCP × ICM × VR × corecție_categorie × corecție_transfer × corecție_LOS
- TCP (Tarif pe Caz Ponderat) — sumă fixă națională (~1785 lei în 2024, actualizată anual).
- ICM — indice DRG grupat (vezi tabel).
- VR — valoare de referință spital (0.95–1.10, funcție de categorie).
- Corecție categorie spital — cat. I are multiplicator mai mare (până la 1.10–1.20).
- Corecție transfer — cazul transferat între spitale se împarte proporțional.
- Outlier LOS — LOS > percentila 95 pentru DRG ⇒ tarif suplimentar / zi.
7.4 Cazurile atipice
| Situație | Tratament în raportare |
|---|---|
| Inlier normal (LOS între percentila 5 și 95) | Se decontează integral TCP × ICM × VR |
| Outlier superior (LOS > P95) | Se adaugă „per diem outlier” pentru zilele peste prag |
| Outlier inferior (LOS < P5, ex: 1 zi) | Se decontează proporțional (short-stay) |
| Transfer către alt spital | Fiecare spital raportează cazul cu marker „transfer”; se decontează procentual |
| Deces în primele 24h | Cazul se grupează cu penalizare sau exclus de la decontare (după DRG) |
| Reinternare < 30 zile pentru același diagnostic principal | Flag audit — CNAS analizează dacă e episod repetat (nu se decontează dublu) |
7.5 Termene & flux dublu
| Pas | Sistem | Termen |
|---|---|---|
| 1. Închidere FOCG-uri lună | HIS | Ziua 1–3 a lunii următoare |
| 2. Generare & upload MDS | DRG-Nat (SNSPMS) | Până în ziua 5 a lunii următoare |
| 3. Grouper rulează, returnează ICM/case-mix | DRG-Nat | 24–72h |
| 4. Import ICM în HIS, generare XML SIUI-spital | HIS + SIUI | Ziua 6–10 |
| 5. Upload SIUI-spital către CJAS | SIUI (PIAS) | Termen contractual (ziua 10–15) |
| 6. Cross-check CNAS ↔ SNSPMS (același CNP + episod) | Automat | Continuu |
| 7. Regularizare trimestrială | CNAS + CJAS | Sfârșitul lunii următoare trimestrului |
Capcane frecvente
- Un caz raportat în DRG-Nat dar lipsă în SIUI = neplătit. Un caz în SIUI dar lipsă în DRG-Nat = neplătit.
- Discrepanță ICD-10 principal între FOCG scris și XML raportat = flag audit + risc restituire.
- Upcoding sistematic (mutare pe DRG cu MCC) = audit CNAS + Curte de Conturi + eventual DNA.
- Reinternarea sub 30 zile pentru același diagnostic principal se decontează parțial sau deloc — nu forța raportarea.
- Transferul interspital fără fișă de transfer completă = ambele spitale își pierd decontarea.
- Codul ICD-10 principal trebuie să fie „principala cauză a spitalizării” — nu „cel mai grav diagnostic” (greșeală frecventă).
Exemplu — Un caz de AVC ischemic — de la FOCG la bani
Pacient 68 ani, internat 05.11 prin UPU, externat 15.11 (LOS 10 zile). Diagnostic: AVC ischemic cu hemipareză stg.
- ICD-10 principal: I63.5 (Infarct cerebral prin ocluzie arteră cerebrală); secundare: I10 (HTA), E11.9 (DZ tip 2).
- Proceduri: CT cerebral, RMN, tromboliză IV (dacă în fereastră).
- Grouper: DRG B70A (AVC cu MCC) — ICM 2.10.
- Spital cat. II: VR = 1.00, TCP = 1785 lei.
- Suma teoretică: 1785 × 2.10 × 1.00 = 3.748,50 lei.
- Dacă LOS = 25 zile (outlier) ⇒ + per diem outlier pentru zilele suplimentare.