Internări · SMCP vs. DRG
Punctul de răscruce al oricărui soft de spital. Cost real pe caz (SMCP) vs. decont forfetar (TCP × ICM). Diferența dintre ele este marja adevărată a secției — și cel mai frecvent o pierdere ascunsă.
- Formula DRG: TCP (Tarif pe Caz Ponderat) × ICM (Indice Complexitate Cazuistică) × corecții.
- SMCP (OMS 1233/2013): cum se alocă cost pe pacient — personal, farmacie, laborator, hotelier.
- Cazurile fără DRG (per diem, cronici, spitalizare zi Anexa 22) — mecanism diferit.
- Pass-through PN: medicamente scumpe care ies din DRG, decontate separat (7515).
- De ce apendicectomia «iese pe plus» iar AVC ischemic «iese pe minus» în multe spitale.
5.1 Formula veniturilor: DRG
Pentru fiecare externare grupată DRG, venitul CNAS = TCP × ICMcaz × corecții. TCP-ul se negociază anual pe spital cu casa (contract), diferă între spitale (500-2.500 lei tipic pentru spitale de acuți). ICM-ul e definit central pe fiecare cod DRG.
Exemple cazuri DRG (Ord. 1857/441/2023 · valori orientative)
| Cod DRG | Denumire | ICM (VR) | TCP × ICM (dacă TCP=1.850) |
|---|---|---|---|
| G07C | Apendicectomie fără complicații | 1,1834 | 2.189 lei |
| F72B | Insuficiență cardiacă congestivă fără CC | 1,0210 | 1.889 lei |
| B70A | AVC cu deces sau transferat < 5 zile | 2,4562 | 4.544 lei |
| O60D | Naștere pe cale vaginală fără complicații | 0,6820 | 1.262 lei |
| I05Z | Artroplastie de șold sau genunchi | 3,2145 | 5.947 lei |
Corecții aplicate
| Corecție | Impact | Bază |
|---|---|---|
| Zile spitalizare < LOS inferior | Reducere proporțională (per diem) | Externare precoce |
| Zile > LOS superior | Adăugare per diem outlier | Cazuri complexe cu spitalizare prelungită |
| Transfer intraspitalicesc între secții | Grupare pe secția principală | Se raportează un singur caz DRG |
| Reinternare < 30 zile aceeași patologie | Refuz decontare (regrupare) | Anti-fragmentare |
5.2 Costul real (SMCP): alocarea pe caz
Sistemul de Monitorizare a Costurilor pe Pacient alocă analitic pe fiecare FOCG:
| Categorie | Cheie alocare SMCP | Articol contabil sursă |
|---|---|---|
| Personal medical (medic, asistent) | Ore prestate × tarif orar (din pontaj) | 641 · alocat pe centru cost secție |
| Gărzi medicale | Ore gardă × tarif gardă (L 153/2017 anexa III) | 645 · centru cost secție |
| Medicație (bon consum) | Direct pe FOCG (identificator pacient) | 6022 · analitic secție + sursă DRG |
| Materiale sanitare | Direct pe FOCG sau standard pe procedură | 6028 · analitic secție |
| Investigații laborator | Nr. teste × tarif intern (nu contabil, doar SMCP) | Reactivi + personal lab alocate pe cerere |
| Investigații imagistică | Nr. examinări × tarif intern | Cost sală radiologie alocat pe caz |
| Hotelier (masă, lenjerie, curățenie) | Zile spitalizare × cost/zi | 602/605/628 alocat pe secție |
| Amortizare aparatură secție | Zile spitalizare × amortizare/zi/pat | 6811 · alocat |
Pacient 34 ani, apendicectomie laparoscopică, 3 zile spitalizare, fără complicații. Cost real alocat SMCP:
- Personal medic + anestezist + asistente: 620 lei
- Blocul operator (1h 45min × 380 lei/h regie): 665 lei
- Materiale + consumabile (staplere, trocare, pansamente): 480 lei
- Medicație (antibiotic profilactic, analgezice, sedare): 130 lei
- Laborator + imagistică: 145 lei
- Hotelier 3 zile × 95 lei/zi: 285 lei
- Total cost SMCP: 2.325 lei
Venit DRG G07C: 2.189 lei ⇒ marjă negativă 136 lei. Deși e «caz simplu care iese pe plus» în multe spitale, aici a ieșit pe minus din cauza duratei operatorii mari (nu s-a folosit chirurg experimentat).
Concluzie: un raport lunar «marja / medic operator» arată exact unde se pierde bani.
5.3 Excepții: per diem, cronici, spitalizare de zi, pass-through PN
| Tip caz | Mecanism decont | Cont venit |
|---|---|---|
| Cronici + recuperare medicală | Per diem × zile spitalizare (nu DRG) | 7511.SECȚIE.CRO |
| Spitalizare de zi (Anexa 22 CC) | Tarif fix pe tip caz zi | 7511.SECȚIE.ZI |
| Programe Naționale — medicamente scumpe | Pass-through: medicamentul iese din DRG, decontat la cost real | 7515.SECȚIE.PN.P{n} |
| Servicii > plafon lunar | Nedecontare imediată, regularizare trimestrială | Evidență 8038 până la regularizare |
Un citostatic de 3.500 lei/administrare (ex: pemetrexed) NU intră în tariful DRG — decontarea DRG ar fi ~2.500 lei, pierdere de 1.000+ lei/administrare. În loc, medicamentul se raportează pe Program Național (ex: P3 Oncologie) și se decontează la cost real pe cont 7515. Trebuie să se:
- Identifice automat medicamentele PN la eliberare (listă CNAS).
- Separeze consumul pe analitic PN (nu pe DRG obișnuit).
- Genereze raportarea CNAS pe fișier separat (P3, P6 etc.).
- Blocheze includerea acelor consumuri în calculul costului DRG (dublă contabilizare).
- Cazurile transferate între secții și raportate ca 2 DRG-uri distincte = refuz la validare CNAS (anti-fragmentare).
- Reinternarea < 30 zile pentru aceeași patologie: se regrupează cu prima. Trebuie să se alerteze medicul la internare dacă CNP + ICD-10 au mai fost tratate recent.
- Codificare ICD-10 greșită (secundar codat ca principal) schimbă grupul DRG și scade ICM-ul ⇒ pierdere venit. Trebuie audit lunar de codificare.
- Medicamentul PN eliberat pacientului la externare (nu administrat în spital) intră tot pe pass-through, dar cu regim diferit (rețetă PN eliberată la farmacia cu circuit închis).
- SMCP care alocă amortizarea egal pe fiecare pat (ignorând zilele reale) distorsionează costul cazurilor scurte (le încarcă) și subestimează cazurile lungi.
5.4 Simulator marjă pe secție
Introdu volumul lunar de externări, ICM mediu, TCP negociat și cost mediu / caz pentru a estima marja secției.
Simulator marjă cost ↔ venit
TCP 1.850 × ICM mediu 1,25 = 2.312 lei/caz. Cost fix = personal permanent + amortizare bloc operator.